第六节
肝功能检查

肝脏生化试验（liver biochemical tests，LBT）也称肝功能试验，是通过检测经过肝脏代谢的血清生物化学成分的变化，判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展，以及判断治疗效果和预后的重要方法。常用的肝脏生化试验主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、胆红素（BIL）、白蛋白（ALB）和凝血酶原时间（PT）等检测项目。

一、肝功异常的病因分类及肝功能异常的特征

1.肝细胞损伤 ALT、AST升高伴或不伴BIL、ALP升高。

2.胆汁淤积 TBil（DBil为主）、γ-GT和ALP升高伴或不伴ALT、AST升高。

3.单纯黄疸 胆红素升高，其余肝酶正常或轻度升高。

4.系统性疾病浸润肝脏 ALP/TBil（μmol/L）＞6。

二、肝功能指标临床解读

（一）血清氨基转移酶

1.丙氨酸氨基转移酶（ALT） ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织中；组织中ALT位于胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，血清半衰期为47±10小时，是肝细胞损害的敏感指标。

【参考区间】 正常情况下＜40U/L。一般男性正常值上限（ULN）为40U/L，女性正常值上限（ULN）为35U/L。

【临床意义】 影响ALT活力的生理因素不多，饮酒和剧烈运动后ALT可轻度升高；妊娠后期长大的胎盘排泌转氨酶入血可使血清ALT升高，但很少超过100U，分娩后该酶即恢复正常。

ALT增高常在肝炎早期症状出现之前，经4～8周后多数降至正常。肝病引起的ALT升高，只表示肝细胞受损（＞300U/L时，肝细胞或多或少有坏死性病变），而不能区别肝病性质。无论患甲型肝炎，或乙型肝炎，或胆汁淤积性肝炎，或中毒性肝炎，此酶都会升高，故应结合病史、体征进行全面分析。此外，肝脓肿、肝结核、肝硬化失代偿期、血吸虫病、肝癌，此酶亦可轻度或中度增高。ALT的变化为非特异性，除肝病外尚见于心肌梗死、心肌炎、脑血管病、肾病、胰腺炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症、胆道疾病、溃疡病、肌病。各种感染如败血症、伤寒、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等，若导致肝损害时，亦可使ALT增高。

急性肝炎引起急性肝萎缩时，ALT活性反而下降，说明肝脏极度衰竭，其制造ALT的功能丧失，故临床上出现总胆红素增高，而ALT活力下降的分离现象，表示预后不良。

某些药物（如阿司匹林、异烟肼、利福平、红霉素、某些避孕药或抗癌药等）引起的肝损害、高热等亦可导致ALT活性增高，故分析结果时，应予注意。

【病案举例】

患者为年轻男性，体检发现肝功能异常，ALT轻度升高，身高175cm，体重90kg。否认慢性病、遗传病、特殊用药、饮酒史。肝功能检查：ALT 67U/L。

思维提示：本例患者ALT轻度升高，肝功能及其他检查指标尚正常，提示肝细胞存在损伤，遂予完善肝炎分型、心肌酶、腹部彩超等检查，综合分析临床诊断为脂肪性肝炎。

2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST） AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，存在于胞质和线粒体两个部位，线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80%左右。

【参考区间】 正常情况下＜40U/L。一般男性正常值上限（ULN）为40U/L，女性正常值上限（ULN）为35U/L。

【临床意义】 明显升高常见于各种急、慢性肝病。急性病毒性肝炎时，AST升高的敏感性不及ALT，多为AST＜ALT。随着病情好转，两者活性逐渐接近正常，恢复到AST＞ALT的正常比值。但当肝病比较严重损及线粒体时，AST也明显增高，故测算AST与ALT的比值，有一定参考价值。例如，心肌梗死和慢性酒精性肝病等情况下以线粒体型AST活性升高为主，AST/ALT比值升高大于2。值得注意的是，临床中AST明显增高多见于急性心肌梗死，约95%患者的AST活性升高。而心绞痛患者AST正常，故可与心肌梗死鉴别。

ALT、AST升高程度具有一定的临床意义。氨基转移酶水平高低与肝损害严重程度常常并不相关，但划分氨基转移酶升高程度有利于缩小鉴别诊断的范围。

轻中度升高（＜10倍ULN）最常见，病因多样，应结合其他生化、病原学指标和临床表现等进行综合分析。

显著升高（＞15倍ULN）仅见于少数疾病，最常见于急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性肝损害，少见于自身免疫性慢活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动期、慢性乙型肝炎重叠丁型肝炎等其他病毒感染，以及Budd-Chiari综合征急性期（尤其是伴门静脉血栓者）、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等。

【病案举例】

患者，男。长期饮酒，每日饮酒量120g，发现AST、ALT增高。否认慢性病、遗传病、特殊用药、疫区疫水接触史。

肝功能检查：ALT 62U/L，AST 145U/L。

思维提示：本例患者ALT轻度升高，AST升高明显，AST/ALT比值大于2，肝功能其他指标尚正常，予以查肝炎分型、心肌酶、腹部彩超、心电图等，未见异常。其肝功能检查结果提示存在肝细胞、肝线粒体损伤，结合其长期饮酒史，综合分析后临床诊断为酒精性肝炎。

3.碱性磷酸酶（ALP） ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常值的2～3倍，并在分娩后持续升高数周。满周岁儿童及10岁后青春期少年血清ALP水平高于成年人，青春发育长高时期的儿童血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病。

【参考区间】 女性50～135U/L；男性45～125U/L。

【临床意义】 ①ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定相关性，约75%的长期胆汁淤积患者显著升高（≥4倍ULN）。轻度升高（≤3倍ULN）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及心力衰竭。②动态观察ALP活性有助于病情判断，如持续低值则阻塞性黄疸的可能性很小；若BIL逐渐升高而ALP不断下降提示病情恶化。③导致单项ALP升高或以ALP升高为主的病因很多，可见于结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻、PSC早期、药物影响（如苯妥英钠）、肝脏浸润性疾病（如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核、转移性肝癌）、肝外疾病（如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡）、肝外肿瘤（包括骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤）。

【病案举例】

患者，女，35岁。癫痫病史10余年，未曾服药。近半年发作频繁，就诊某神经专科医院，予苯妥英钠片口服，并建议其定期查肝功能。否认慢性病、遗传病、饮酒、疫区疫水接触史。

肝功能检查：ALP 215U/L。

思维提示：本例患者有特殊用药史，肝炎分型、自身抗体谱和抗核抗体谱、心肌酶、腹部彩超、心电图等检查未见异常。其肝功能损伤考虑与苯妥英钠有关，综合分析后临床诊断为药物性肝损害。

4.γ-谷氨酰转移酶（γ-GT） γ-GT分布在肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等组织的细胞膜上。γ-GT在肝脏中广泛分布于毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝脏合成亢进或胆汁排出受阻时可升高。

【参考区间】 0～40U/L。

【临床意义】 ①γ-GT升高主要见于肝、胆、胰疾病；有助于判断高ALP的组织来源，因为γ-GT活性在骨病时并不升高。②γ-GT升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病患者，亦见于慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。

【病案举例】

患者，女，56岁。长期面色灰暗，精力不足。否认慢性病、遗传病、特殊用药、饮酒、疫区疫水接触史。

肝功能检查：γ-GT 234U/L，ALP 255U/L。

思维提示：结合患者肝功能检查结果提示胆管损害造成ALP、γ-GT升高，考虑胆管梗阻相关或者自身免疫相关性肝病，予以查肝炎分型、自身抗体谱、抗核抗体谱、心肌酶、腹部彩超、心电图等。其中自身抗体、抗核抗体谱有抗线粒体抗体强阳性，余结果未见异常。综合分析，临床考虑患者为原发胆汁淤积性肝病。

（二）合成指标

1.白蛋白（ALB） 肝脏是ALB合成的唯一场所，每天合成大约120mg/kg，半衰期约20天，每天约4%被降解。如血中的白蛋白、小部分α及β球蛋白、糖蛋白、脂蛋白、抗凝因子、凝血因子及各种转运蛋白等均由肝细胞合成。当肝功能受损时，这些蛋白合成减少。当肝实质受损时，间质细胞增生，球蛋白生成增加。

【参考区间】 35～55g/L。

【临床意义】 低白蛋白血症并非对肝病特异，尚见于蛋白质丢失（肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病）、白蛋白转化增加（高分解代谢状态、应用糖皮质激素）和蛋白质摄入减少（营养不良、极低蛋白饮食），以及慢性感染和恶性肿瘤等。

【病案举例】

患者，男。酒精性肝硬化，腹腔积液，双下肢水肿。

肝功能检查：ALT 125U/L，AST 185U/L，γ-GT 234U/L，TBil 51μmmol/L，DBil 11μmmol/L，IBil 40μmmol/L，ALB 25g/L。

思维提示：患者肝硬化失代偿期，肝脏合成功能降低，合成白蛋白能力下降，故予以补充白蛋白增加渗透压，以减少腹腔积液。

2.凝血酶原时间（PT） PT是指在被检血浆中加入Ca ²⁺ 和组织因子或组织凝血活酶，观察血浆凝固的时间。PT主要反映外源性凝血系统中凝血因子［Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ（纤维蛋白原）］的活性，是出血性疾病重要的筛查试验之一。

【参考区间】 12±1秒。PT是较正常对照值变化3秒以上有诊断意义。

【临床意义】 反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量。PT延长是肝硬化失代偿的特征，也是诊断胆汁淤积时维生素K依赖因子是否减少的重要指标，同时也是重型肝炎或肝衰竭的判断指标之一。

另外，PT主要用于监测口服抗凝剂的治疗强度，需结合INR报告；筛查1种或多种凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）的缺乏，如遗传性或获得性凝血因子缺乏症、维生素K缺乏症、肝病、特定凝血因子抑制物等；筛查凝血抑制物（循环抗凝物），如特定凝血因子抑制物、狼疮样抗凝抑制物（抗磷脂抗体）、非特异性凝血酶原抑制物（如单克隆免疫球蛋白、纤维蛋白降解产物增高）。

（1）延长：①Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ单独或联合缺乏。②纤维蛋白原减少（尤其低于1g/L以下时）。③血液循环中存在抗纤凝物质。④纤溶亢进。

（2）缩短：口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态。

PT检查结果以秒表示。通常将PT超过正常对照值4秒作为肝损害诊断和预后的截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。

（三）转运功能指标

1.胆红素 胆红素绝大部分来自衰老死亡的红细胞，仅有10%～20%来自肌红蛋白、游离血红素等。当肝细胞损伤、胆管阻塞、红细胞破坏增加或寿命缩短时，胆红素代谢发生异常，临床上出现黄疸。由于肝脏具有较强的清除胆红素的储备能力，因此血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标。即使发生中度至重度的肝实质损害、部分或短暂的胆总管梗阻时，其血清胆红素浓度亦可正常。

【参考区间】 1.7～17.1μmol/L。

【临床意义】 总胆红素（TBil）升高程度几乎没有指导黄疸病因诊断的价值。其大致规律为：①一般程度的溶血很少能使血清胆红素值超过5倍ULN。②肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻较胆总管的恶性梗阻所致血清胆红素浓度要低。③结石导致的梗阻大多TBil＜102.6μmol/L；除非梗阻时间较长、引起肝功能恶化，否则TBil很少超过256.5μmol/L。④肿瘤如胰头癌导致的梗阻通常TBil＜513μmol/L；肝内胆道梗阻TBil可超过513μmol/L。⑤TBil≥1.5倍ULN，DBil/TBil＜20%提示非结合型高胆红素血症（溶血、结合障碍，如甲亢、应用利福平、Gilbert综合征等），20%～50%常为肝细胞性黄疸，＞50%考虑胆汁淤积。⑥DBil升高提示肝胆疾病，但难以准确分辨实质性（肝细胞性）和胆汁淤积性（梗阻性）黄疸。⑦在病毒性肝炎的患者中，血清胆红素浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重，病程越长。在酒精性肝炎患者中，血清胆红素度超过5倍ULN是预后不良的表现。胆红素与黄疸密切相关，在临床的实际过程中，可以通过总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素等相关指标判断是溶血性黄疸、肝细胞性黄疸还是胆汁淤积性黄疸。

【病案举例】

患者，男，67岁。突发身黄、目黄、小便黄，予以查肝功能。否认慢性病、遗传病、特殊用药、饮酒、疫区疫水接触史。

肝功能检查：ALT 85U/L，AST 60U/L，γ-GT 78U/L，ALP 238U/L，TBil 136μmmol/L，DBil 103μmmol/L，IBil 33μmmol/L。

思维提示：患者胆红素明显增高，以直接胆红素升高为主，占总胆红素比例超过 50%，并且γ-GT、ALP明显增高，考虑患者为梗阻性黄疸。尿常规检查示尿胆红素（+++），腹部B超提示胆总管明显扩张（直径1.5cm），胆管下段显示不清。进一步完善查肝MRI+MRCP，考虑胰头癌。 wZK6cAAIGGR7H7NJZN5G/A51X1mGg1nLwBqbzSUezXLD5dF7KWt4XFRK9Fmt3wvd