第一节
血常规检查

正常血液为红色、黏稠、不透明的液体，由45%的血细胞和55%的血浆组成。血常规是指通过检测末梢或静脉血中血细胞的数量变化及形态分布，从而判断血液状况及疾病的检查。血常规检查包括红细胞系统、白细胞系统和血小板系统。

一、红细胞系统

1.红细胞计数（RBC）及血红蛋白（Hb） RBC是指单位体积血液中红细胞的数量。Hb是红细胞内的主要成分。Hb是指单位体积血液中所含血红蛋白的量。红细胞广泛存在于血液中，是血液中数量最多的有形成分，正常情况下红细胞平均寿命为120天。任何造成红细胞生成和破坏失常的原因都会引起红细胞数量和质量改变，表现为红细胞增多或减少。RBC和Hb是贫血诊断的主要指标，部分病态情况下RBC和Hb可出现分离。

【参考区间】 男性：RBC（4.5～5.5）×10 ¹² /L；Hb（120～160）g/L。女性：RBC（3.5～5.0）×10 ¹² /L；Hb（110～150）g/L。

根据Hb下降程度，贫血可分为轻度（120～90g/L）、中度（60～90g/L）、重度（30～60g/L）、极重度（＜30g/L）。

【临床意义】

（1）生理性变化：①年龄及性别差异：新生儿的RBC及Hb水平较高，在出生2周后降至正常；男性25～30岁达到最高值；女性13～15岁达到最高值，21～35岁维持低水平，后逐渐与男性相接近。②高山居民、运动员高于普通人。③情绪波动、剧烈运动及寒冷等刺激均可使RBC升高。④妊娠中后期孕妇血浆量增加致RBC及Hb相对减少，可出现生理性贫血。

（2）病理性升高：①相对升高：发生连续呕吐、严重腹泻、出汗过多、大面积烧伤等情况时，由于大量失水，血浆量减少，血液浓缩所致。②代偿性或继发性升高：多见于慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、肾癌、肾上腺肿瘤等。③真性红细胞增多症：红细胞可达（7.0～12.0）×10 ¹² /L。④反应性红细胞增多症：多见于肾小球肾炎、高铁血红蛋白血症。

（3）病理性减少：①红细胞生成减少，见于骨髓造血功能障碍、血细胞分化和成熟障碍。②红细胞破坏过多，见于各种细胞内在缺血或免疫、机械、化学因素导致的溶血性贫血。③红细胞丢失过多，见于各种急、慢性失血。④继发性贫血，多见于炎症、肿瘤、内分泌、结缔组织病等疾病。

【病案举例】

老年女性，85岁。1个月前无明显诱因出现间断恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶为水样，量少，无粪臭味。当地医院予补液、止吐治疗后好转。20天前患者再次出 现头晕呕吐，伴黑便。县医院怀疑为脑出血及应激性溃疡所致，行头颅CT检查，未见明显异常，给予止血、护胃等治疗后出院。2天前患者突然出现呕血，颜色发黑，伴有血块，于当地医院止血治疗。今晨再次呕鲜血约600mL。1个月内体重下降12kg。既往高血压病史40余年，平素规律口服“厄贝沙坦片1片，每日1次”，血压控制在140～150/80～90mmHg。否认其他慢性病、遗传病、特殊用药、饮酒、疫区疫水接触史。

实验室检查及其他检查：①血常规：血红蛋白28g/L。②腹部增强CT：胃窦增厚，有强化，胃与周边胆囊、胰腺、小肠粘连。③肿瘤标志物：CA125 98.39U/mL。

思维提示：本例老年患者间断呕血，重度贫血，HCT、MCH、MCHC均下降，提示RBC、Hb明显下降原因为丢失过多，结合肿瘤标志物、腹部增强CT等检查，综合分析临床考虑为胃恶性肿瘤破溃出血。需待输血治疗后，完善胃镜及病理以明确诊断。

2.红细胞比容（HCT） HCT是指单位体积血液中红细胞所占的体积比例，用于诊断贫血并判断其严重程度，结合相关指标变化可推断贫血病因或对贫血进行分类。

【参考区间】 男性0.40～0.50；女性0.35～0.45。

【临床意义】

（1）增高：见于真性红细胞增多症、甲状腺功能亢进症。慢性充血性心力衰竭、先天性心脏病缺氧时也可导致红细胞比容增高。

（2）减低：见于出血、休克、烧伤、电解质紊乱、各种贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等。

3.平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC） MCV是指平均每个红细胞的体积。MCH是指平均每个红细胞内含血红蛋白的量。MCHC是指单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度。由于MCV、MCH、MCHC三项平均值是根据RBC、Hb、HCT这三项计算得出，所以一切影响后三项测定的因素均会影响前三项数值。

【参考区间】 MCV 80～100fL；MCH 27～34pg；MCHC 320～360g/L。

【临床意义】 MCV、MCH、MCHC可从侧面反映红细胞的病理变化，有利于推断红细胞形态，综合分析可大致确定贫血类型。（表2-1）

（1）正细胞性贫血：癌症、白血病、再生障碍性贫血；红细胞内在原因溶血，如红细胞酶缺陷、红细胞膜异常、异常血红蛋白病；红细胞外在原因溶血，如寄生虫、中毒和免疫作用等；急性失血；脾功能亢进。

（2）大细胞性贫血：巨幼红细胞贫血，如维生素B ₁₂ 及叶酸缺乏。

（3）小细胞低色素性贫血：铁缺乏、铁幼粒红细胞贫血、慢性失血。

（4）单纯小细胞性贫血：感染、慢性炎症、肾衰竭等各种慢性疾病引起的贫血。

【病案举例】

中年男性，55岁。5年前因胃溃疡行胃大部切除术。近5个月来头晕、乏力、四肢发麻，舌呈“牛肉舌”样改变。

实验室检查及其他检查：①血常规：RBC 2.49×10 ¹² /L，Hb 101g/L，HCT 0.31，MCV 124fL，MCHC 377g/L，WBC 6.8×10 ⁹ /L，PLT 93×10 ⁹ /L。②贫血相关检查：维生素B ₁₂ 97pg/mL，叶酸2.7ng/mL。

思维提示：本例患者轻度贫血，5年前因胃溃疡病行胃大部切除术，维生素B ₁₂ 及叶酸吸收不良，结合叶酸、维生素B ₁₂ 检测结果，综合分析后临床诊断为巨幼红细胞贫血可能，需进一步行骨髓检查。

4.红细胞体积分布宽度（RDW） RDW是反应红细胞大小不均程度的指标。

【临床意义】 RDW增大多见于缺铁性贫血及营养性贫血。缺铁性贫血时RDW值增大，当给予铁剂治疗有效时RDW一过性增大，随后逐渐降至正常。（表2-2）

二、白细胞系统

人体血液中的白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。白细胞计数（WBC）是测定单位体积血液中各种白细胞的总数，白细胞分类计数（DC）是测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。

【参考区间】 WBC（4.0～10.0）×10 ⁹ /L。

1.中性粒细胞 中性粒细胞具有分叶核或杆状核，胞浆内含有大量既不嗜碱也不嗜酸的中性细颗粒。中性粒细胞通过吞噬作用消灭入侵细菌，在严重感染和炎症初期最为活跃。由于中性粒细胞在白细胞中所占百分率最高（50%～70%），因此它的数量变化是影响白细胞计数的关键。

【参考区间】 （1.8～6.3）×10 ⁹ /L。

【临床意义】

（1）生理性增多：见于初生儿、体力劳动者、妊娠妇女、女性黄体期、吸烟者，且夜晚较白天高。

（2）生理性降低：见于4～14岁儿童、女性月经期及绝经期。

（3）病理性增多：①急性感染和化脓性炎症，尤其是各类球菌感染，如丹毒、败血症、疖、痈、扁桃体炎等。②代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、痛风危象、尿毒症等。③急性大出血和急性溶血后。④较严重的组织损伤及大量血细胞破坏，如大手术后12～36小时、急性心肌梗死2天内。⑤器官移植术后排斥反应期。⑥白血病及恶性肿瘤。

（4）病理性减少：①革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染。②某些病毒感染，如流感病毒。③慢性理化损伤，如长期接触苯、汞、铅、氯霉素、放射线、化疗药物等。④系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。⑤再生障碍性贫血等血液疾病。⑥脾功能亢进、甲状腺功能亢进。⑦某些寄生虫病，如疟疾等。

2.淋巴细胞 淋巴细胞是白细胞的一种，具有免疫识别功能，由淋巴器官产生，主要存在于淋巴管中循环的淋巴液中，是机体免疫应答功能的重要细胞成分。

【参考区间】 （1.1～3.2）×10 ⁹ /L。

【临床意义】

（1）生理性增多：见于婴儿期，可达70%。2～3岁后逐渐下降。

（2）病理性增多：①某些病毒或杆菌所致的急性传染病，如风疹、流行性腮腺炎、传染性淋巴细胞增多症、结核病等。②恶性淋巴细胞增生性疾病，如淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。③器官移植术后排斥反应。④多数急性传染病恢复期。

（3）病理性减少：①接触放射线及应用肾上腺皮质激素等。②传染病急性期。③粒细胞明显增加时，淋巴细胞相对减少。④长期化疗或免疫缺陷病等。

3.单核细胞 单核细胞参与免疫反应，吞噬抗原后，将所携带的抗原标志转交淋巴细胞，诱导淋巴细胞产生特异性免疫反应。单核细胞还具有吞噬和清除受伤、衰老细胞及其碎片的作用。单核细胞也是对付细胞内致病细菌和寄生虫的主要细胞防卫系统，可以识别和杀伤肿瘤细胞。

【参考区间】 （0.1～0.6）×10 ⁹ /L。

【临床意义】

（1）病理性增多：①某些感染，如亚急性细菌性心内膜炎、急性感染恢复期等。②某些血液病，如单核细胞白血病、恶性淋巴瘤等。③某些疾病恢复期，如粒细胞缺乏症恢复期。④某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等。⑤病毒、立克次体感染，如麻疹、水痘、风疹、病毒性肝炎等。

（2）病理性减少：急、慢性淋巴细胞白血病和全骨髓功能不全。

（3）药物影响：氨苄西林及氯丙嗪可引起单核细胞增多。

【病案举例】

中年男性，45岁。突发中上腹疼痛1小时入院，急诊查心电图示窦性心动过速。既往有糖尿病病史，发病前1日有大量酗酒史，饮白酒0.5 kg。

实验室检查及其他检查：①血常规示白细胞11.6×10 ⁹ /L。②血淀粉酶明显升高，超过正常值5倍。③胸部平扫及腹部增强CT检查示未见明显异常。④胃镜显示为胃窦黏膜充血水肿，考虑胃炎。⑤患者随机血糖18.7mmol/L。⑥动脉血气分析提示严重的代谢性酸中毒。

思维提示：患者中上腹痛，白细胞升高，血淀粉酶升高大于5倍，但腹部CT检查示胰腺未见明显异常，心电图除外急性心肌梗死，胸部CT检查示除外肺部、胸膜及主动脉夹层等。结合糖尿病病史、随机血糖、血气分析等结果，考虑临床诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。代谢性酸中毒可刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎；也可导致细胞内缺钾，酸碱失衡，导致胃扩张和麻痹性肠梗阻，引起腹痛。因DKA可以导致胰腺损伤和胰腺功能紊乱，故可导致血淀粉酶升高，也可应激性引起白细胞升高。

4.嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞胞质内含有粗大嗜酸性颗粒。该细胞具有微弱的吞噬作用，主要是限制过敏反应。其分泌组胺酶破坏组胺，是免疫反应和过敏反应过程中极为重要的细胞。

【参考区间】 （0.02～0.52）×10 ⁹ /L。

【临床意义】 生理上嗜酸性粒细胞的数量表现为昼夜周期性波动，夜间较白天高，主要受皮质激素浓度影响。

（1）病理性增多：①变态反应性疾病，如支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏等。②各种寄生虫病。③某些皮肤病，如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮等。③某些血液病及恶性肿瘤，如慢性粒细胞白血病等。④器官移植术后排斥反应、感染恢复期等。⑤内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退。⑥结缔组织病，如皮肌炎等。

（2）病理性减少：见于某些应激状态，如应用肾上腺素等。

5.嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞胞质内含大小不等、分布不均的嗜碱性颗粒。该细胞参与过敏反应。

【参考区间】 （0～0.06）×10 ⁹ /L。

【临床意义】 病理性增多：①骨髓增殖性疾病，如慢性粒细胞白细胞、嗜碱性粒细胞白血病、霍奇金病等。②溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退症、肾病综合征、某些溶血性贫血等。③某些铅、铋、锌等金属中毒。③某些癌肿转移、脾切除术后等。

三、血小板系统

1.血小板计数（PLT） 血液血小板数量分析是血液常规检查项目之一，主要用于血栓性疾病或出血性疾病的筛查。健康人一日之内，PLT中午最高。高山地区、剧烈运动、产后及使用药物（如雌激素、口服避孕药）可导致血小板升高。女性月经前血小板减少。正常情况下，血小板存活8～10天。手术前使用阿司匹林可影响血小板功能，引起手术出血过度，故手术前应停用影响血小板数量和功能的药物。当患者出现原因不明的皮肤瘀斑、口鼻黏膜及消化道黏膜出血、月经过多或经期延长、伤口难以止血均应筛查血小板计数。PLT低于20×10 ⁹ /L时可出现自发性出血而危及生命。需要注意的是，某些遗传性疾病，如血管性血友病PLT可正常，但因缺乏血管性血友病因子而影响凝血功能检查。

【参考区间】 （100～300）×10 ⁹ /L。

【临床意义】

（1）病理性减低：①骨髓疾病，如急性白血病、再生障碍性贫血。②长期慢性出血，如胃溃疡出血、败血症。③自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜。④使用某些药物，如对乙酰氨基酚、奎尼丁、磺胺类药物、地高辛、万古霉素、硝酸甘油、地西泮、放疗和化疗药物。⑤血小板消耗性疾病，如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜。⑥脾功能亢进。⑦遗传性疾病，如血友病、血小板无力症等。

（2）病理性增高：①骨髓增生性疾病，如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症。②血栓性疾病。③急性大出血、急性溶血。④恶性肿瘤、感染、缺氧、创伤、骨折等。

【病案举例】

老年女性，67岁。发现乙型肝炎30余年，诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期、轻度食管静脉曲张2年。患者近2年反复牙龈、口腔出血，口腔科检查后除外口腔问题。

实验室检查及其他检查：①血常规：WBC 3.9×10 ⁹ /L，RBC 3.14×10 ¹² /L，PLT 78×10 ⁹ /L。②凝血功能检查：PT 15.1秒，PT%65.6%，INR 1.16。③腹部CT检查：肝硬化，脾大，侧支循环形成，腹腔积液。④胃镜检查：食管静脉曲张（轻度），门静脉高压性胃病。

思维提示：肝硬化患者血小板减少是由于门静脉高压引起充血性脾肿大，进一步引起脾功能亢进，导致血小板分布异常。

2.平均血小板体积（MPV） 测定单个血小板的平均体积，有助于鉴别血小板减少的原因。

【参考区间】 7～11fL。

【临床意义】 一般来说，周围性血小板破坏增多可导致PLT减少，MPV增高；骨髓病变使PLT减少，MPV减低。在感染患者中，局部炎症时MPV正常或增高；败血症时有一半MPV减低。如果MPV随着PLT持续下降，为骨髓衰竭的征兆，MPV越小，提示骨髓抑制越严重。 FV58+6BrifQa58OS/crSBu2q0L/asWRD45cy5dQQPnEbX8lzYq1VN4BobmD2Ukd6