第二节
骨肉瘤

骨肉瘤是一种由产生类骨质和不成熟骨质的间充质细胞组成的恶性肿瘤，绝大多数发生于骨髓腔内，少数情况下可起源于骨表面。骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，年发病率为（2～3）/100万，占恶性肿瘤的0.2%。本病好发于青少年，婴幼儿和老年人也可发生，男女发病率比例约为1.4∶1。本病好发于长管状骨，如股骨远端、胫骨近端、肱骨近端、股骨近端和骨盆等。

一、诊查要点

本病首发症状多为局部疼痛，疼痛可发生在肿块之前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。随着病情的发展，局部可出现肿块，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块表面皮温增高和浅静脉怒张，肿块增大可造成关节活动障碍，经受轻微暴力，可出现病理性骨折。全身症状可表现为发热、体重下降、贫血及各脏器衰竭。

二、辅助检查

（一）影像学检查

1. X线检查 骨质呈侵袭性、溶骨性和渗透性破坏，破坏区内部可见肿瘤骨产生。骨质破坏特征为不规则透亮区，边界不清楚，很快就会破坏、溶解皮质骨，进入软组织，但较少会跨越骨骺板和骨骺，进入关节腔。皮质增厚，内膜呈扇贝样。骨内缓慢生长的病损可侵蚀骨皮质，同时可刺激骨膜增生、产生新骨，骨膜新生骨迅速破坏形成“袖口样”或“三角形”，即Codman三角（图6-2）。

2. CT检查 CT扫描可用于明确髓内和软组织肿块的范围，在髓腔内CT值的增高一般提示已有肿瘤的浸润，并能及时发现髓腔内的跳跃灶。

3. MRI检查 在T ₁ WI上呈不均匀低信号或混杂信号，T ₂ WI上呈不均匀高信号，肿瘤周围可见片状长T ₁ 长T ₂ 信号的水肿。增强扫描显示肿瘤早期边缘强化，晚期可显示肿瘤组织不均匀强化，与周围组织分界更清楚。肿瘤若侵犯到关节可见到关节囊的积液征象。

4.全身骨扫描 ECT可以明确骨肉瘤侵犯的范围，并可以筛查转移灶或跳跃灶。

5. PET-CT 通过化疗前后的高标准化摄取值（SUV）评估疗效及预后。肿瘤坏死表现为低浓聚SUV。

（二）病理学检查

1.肉眼所见 大体上骨肉瘤的肿瘤细胞区质韧，伴少量基质，成纤维细胞区质地坚韧，有胶原纤维，成骨区则质地坚硬，成软骨区呈软骨黏液样，常可见出血、坏死和囊性变。典型的特征是病变沿瘤体边缘包绕并破坏骨小梁，并沿髓腔不断侵袭，骨皮质也可被侵袭并被破坏，此时可相应出现骨内和骨膜旁反应骨。

2.镜下所见 诊断骨肉瘤镜下必须见到肉瘤细胞和肉瘤细胞成骨。与肿瘤内类骨质及骨化明显的区域相比，成骨活动不活跃的区域（通常是周围）呈高度细胞化，有明显的高级别恶性肿瘤特征。细胞体积大、异型性明显、色素沉着、核仁明显且多见非典型有丝分裂象。肿瘤骨基质呈细长类骨样花边状接缝至岛状或密实的编织骨片状等。骨肉瘤细胞可生成不规则的骨小梁。骨肉瘤内明显硬化区细胞体积小且数目稀少，无有丝分裂。免疫组化显示碱性磷酸酶强阳性。

三、鉴别诊断

本病需与化脓性骨髓炎、尤因肉瘤、软骨肉瘤及骨转移瘤等相鉴别。

四、治疗方案

（一）中药治疗

肾主骨、生髓，若肾精亏损，骨髓空虚，复感邪毒，毒邪乘虚入侵，毒攻于内，伏骨而生，腐骨蚀络，聚结成瘤，或隐隐作痛，或剧烈疼痛。本病还与脾肾虚弱有关，脾主四肢，主运化，为气血生化之源，气血充足，则四肢经络得以充养，若脾虚失健，气血生化无源，则无从生精化髓，致骨弱易断、乏力、纳呆等。辩证为脾肾不足、气血亏虚，治以健脾补肾，益气养血，方选益气补肾方合八珍汤加减。

（二）手术治疗

1.手术适应证 预计手术可以到达安全的外科边界，化疗有效的肿瘤、重要血管及神经束未受累、软组织覆盖完好、预计保留肢体功能优于义肢。远处转移不是保肢的禁忌证，对于Ⅲ期肿瘤也可以进行保肢治疗，甚至可以行姑息性保肢治疗。

2.手术方式 根据外科分期原则，选择不同的手术方式，手术治疗包括截肢术和保肢术。由于保肢术不仅在功能上，而且在外观上使患者保留了明显的整体性，因此在临床运用较多，发生在所有骨和四肢的软组织肉瘤患者中70%～95%可进行保肢手术。保肢术的主要方式有人工假体、异体骨关节移植、人工假体-异体骨复合体、游离的带血管蒂腓骨或髂骨移植、瘤段灭活再植、可延长式人工假体、骨搬运及下肢旋转成形术等。

（三）化疗

不同组织和机构的骨肉瘤化疗方案不尽相同，但是对于骨肉瘤化疗需要采用足够强度的多药联合化疗达成共识。骨肉瘤的化疗疗效还和剂量密切相关。目前最有效的化疗药物为阿霉素（adriamycin，ADM）、异环磷酰胺、大剂量氨甲蝶呤和顺铂。骨肉瘤单药化疗有效率不高，各临床研究均采用了不同的多药联合化疗方案。

五、预后转归

局部侵袭性生长和快速血液系统播散是普通型骨肉瘤临床病程的特征。肺转移较为常见，其次是骨转移。对骨肉瘤预后有影响的因素包括患者年龄、性别、肿瘤大小、部位、外科切缘和分期。预后危险因素包括肿瘤位于中轴骨、体积大、诊断时转移和化疗敏感性差。

（张兵 曹奇圣） Nn7JQCDV6Mw73twTioV9KRUbDmKTEkae2JUvJg/TUtPBAbgnCIO82J8ABJI2t4zH