第三节
骨肿瘤治疗基础

一、骨肿瘤的分期

为了全面选择正确的手术方式和评定治疗的最后结果，应在手术前正确决定病变所处的阶段，并在术后予以确认。分期应尽可能反映病变的发展阶段，以及与不同治疗方案相对应的预期效果。对骨肿瘤进行必要的分期有助于正确制定手术方案，以期达到最好的手术效果。

骨肿瘤中使用比较广泛的是Enneking分期，可反映出肿瘤的生物学行为及侵袭强度，结合临床表现、影像学、组织学分期、解剖间室部位及有无远处转移进行分期。根据分期制定手术计划，这是骨肿瘤诊治的重要进展之一（表4-2、表4-3）。

二、治疗方案

骨肿瘤的治疗主要以手术治疗为主，辅以中医治疗，以及西医化学治疗、放射治疗、靶向和免疫等，原则是以外科分期为指导选择手术界限和方法，既能切除肿瘤，又能保全肢体的最大功能，同时应整体考虑患者的病情，采取有效的综合治疗方案。

（一）中药内治

1.温经散寒 骨痛初期，酸楚轻痛，疼痛多昼轻夜重，阴雨天加重，甚则有如针刺刀割，遇寒加重，局部肿块，皮色不变，肿块皮色无异，漫肿无头，舌多淡紫或有瘀斑瘀点，脉沉细迟。治以温经散寒，通络止痛。寒邪，多以温经散寒、止痛消痈为法，方药多用黄芪、肉桂、熟地黄、附子等以达阴阳双补之功，代表方为阳和汤。

2.清热解毒 局部迅速灼痛，坚硬如石，逐渐加重，刺痛拒按，甚至局部焮热暗红，难溃难消，时如火烧，肢体活动障碍，转侧困难，时伴有发热，口干，大便干结，小便短赤，舌红，舌下脉络青紫，脉涩或数。治以清热解毒，凉血止痛。热毒内蕴、红肿热痛，应清热解毒，多以寒凉药物清泻内热毒，但过于苦寒恐令气血凝滞，故不宜寒凉太过，方药多以连翘、玄参、犀角等清热凉血，代表方为犀角散方（水牛角代）。

3.行气活血 气血瘀滞，经络阻隔，蕴结日久，骨与气并，日以增大，凝结成块。肢体肿痛，胸胁刺痛，痛有定处，局部肿块，肿块坚硬，皮色青紫，肢体活动障碍，身热口干，咳嗽，贫血，消瘦，全身衰竭，舌暗苔腻或苔少或干黑，脉沉细。治以行气活血化瘀，方选没药丸。

4.补肾益精 先天禀赋不足，髓不养骨，或遗传，易生骨肿瘤；女子七七，任脉虚，男子八八，天癸竭，肾虚精亏，营卫失调，气血不和，肾气精血俱衰，不以荣骨，骨瘤乃发。症见头晕目眩，耳鸣，腰脊酸软，肢体无力，步履艰难，遗精阳痿或月经不调，上肢或下肢隆起包块，胀痛，纳差，四肢乏力，腰膝酸软，面色萎黄，舌淡或淡胖，苔薄白，脉细弱。治以补肾益精，方选左归丸。

（二）手术治疗

骨肿瘤的手术治疗包括两个方面：切除瘤体和功能重建。根据肿瘤切除边缘，可分为四种类型：囊内切除、边缘性切除、广泛切除及根治性切除。功能重建主要有人工假体置换、自体骨移植、异体骨移植、瘤段灭活再植、人工骨移植、关节融合术等。

（三）化学治疗

1.定义 化学治疗是指利用化学药物阻止癌细胞增殖、浸润和转移，最终杀灭癌细胞的一种全身性治疗方案。在骨恶性肿瘤的化学治疗中，化疗药物可以通过抑制DNA合成、破坏DNA的结构与功能、抑制蛋白质的合成及改变人体激素平衡等多方面的作用，起到杀死肿瘤细胞的作用。

2.意义 化学治疗在骨恶性肿瘤的治疗中具有重要的作用，随着新辅助化疗研究的逐渐深入，越来越多的骨肉瘤患者得以保肢。在骨肉瘤的综合治疗中，化疗是患者长期存活的基础，大多数学者采用新辅助化疗、多药联合及序贯化疗。20世纪70年代以前，由于大部分患者采取单纯手术治疗，骨肉瘤的治疗效果很差，其远期生存率仅为20%～30%。1973年，Rosen首次对拟行保肢手术的患者术前采用长春新碱、大剂量氨甲蝶呤和四氢叶酸解救联合阿霉素方案化疗，使得保肢率由13%提高到了83%，开启了新辅助化疗时代，成为骨肉瘤治疗史上的一个里程碑。有效的术前化疗可使大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中活肿瘤细胞扩散及种植的机会。另外，术前化疗可使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤体缩小，能够获得较为安全的外科切除缘。

3.分类 不同的肿瘤应选择不同的化疗药物，主要依据肿瘤的生物学行为及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。例如，骨肉瘤采用的化疗药物主要是以大剂量氨甲蝶呤、顺铂、阿霉素和异环磷酰胺为主，而尤因肉瘤则是以长春新碱、阿霉素、环磷酰胺、放射菌素D和依托泊苷为主的联合方案化疗。

4.副作用 主要毒副作用如下：①胃肠道反应，黏膜毒性。②肝功能损害。③骨髓抑制。④心脏、肾脏毒性。⑥出血性膀胱炎。⑦脱发，皮肤发红、瘙痒或皮疹。⑧生殖系统损伤等。

（四）放射治疗

1.定义 放射治疗是指利用放射线治疗肿瘤，与手术和化疗共同为恶性肿瘤治疗的主要手段。

2.意义 一是术前放疗：用于肿瘤体积较大，位置较深，周围存在重要器官，立即手术有一定的难度；二是术中放疗：用于肿瘤周围有放射线敏感的重要器官，而肿瘤对放射线敏感性差，手术无法完全切除，可单纯应用或与术前、术后放疗联合应用；三是术后放疗：用于肿瘤未能完全切除、切缘过近（＜1cm），以及术前影像学、细胞学诊断为良性肿瘤而术后病理证实为恶性肿瘤且未能按照恶性肿瘤再次行根治性手术的患者；四是单纯放疗：适用于不适合手术的患者的姑息性治疗，晚期患者的减症治疗。

3.分类 放射治疗常用的技术包括近距离放疗、精确外照射放疗、质子治疗及重离子治疗。目前，放射治疗在骨与软组织恶性肿瘤治疗中应用较为广泛。例如，尤因肉瘤对放射治疗较为敏感，其适应证是广泛切除术后对化疗反应欠佳，术后残留，切缘过近，无法手术切除及行术前放化疗以保留肢体。放疗在骨转移瘤应用较为广泛，其主要是缓解疼痛，预防病理性骨折和脊髓压迫，改善神经功能，维持脊柱结构的完整性和稳定性。

4.副作用 主要毒副作用如下：①皮肤红肿、溃烂。②疲劳。③食欲不振。④脱发。⑤骨髓抑制。

（五）靶向和免疫治疗

靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性结构分子为靶点，使用能与这些靶分子特异性结合的药物，特异性地杀伤肿瘤细胞的治疗方案。免疫治疗是通过激发或调动人体的免疫系统，增强肿瘤微环境的抗肿瘤免疫能力，以达到控制和杀灭肿瘤细胞的目的。目前用于骨肿瘤的靶向和免疫治疗药物，疗效不确定，有待进一步探索和研究。

（张兵 曹奇圣） YWsBukGma/rDLPwVGYORW/ilsLTthHWP7YoUYXgrbFe/IuWOxloD39JnZ1kmjMn6