第二节
大骨节病

大骨节病是一种以软骨坏死为主要改变的有明显地方性分布的疾病，主要表现为患者身材矮小，关节畸形多发于青少年，男性发病率高于女性。本病具有地方性特点，在我国主要分布于东北和西北地区，以及内蒙古、河南、四川等地的寒冷潮湿地区。本病属于中医学“骨痹”“顽痹”等范畴。

一、病因病机

《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠里空疏，受风寒湿气而成痹也。”《素问·评热病论》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”这些说明内因和外因都可导致本病，临床分型如下。

1.肝肾亏虚 肾主骨生髓，肾气不足，骨失所养，骨质痿软，轻微劳作即可引起软骨、软骨下骨的损伤及病变。肝肾同源，肾气虚则肝气亦虚，肝虚则无以养筋以束骨利关节，肝主筋，膝者筋之府，肝气虚则膝痛。肝肾精亏，不能濡养温煦筋骨，使筋挛骨弱；留邪不去，瘀血逐渐形成，使痹证迁延不愈，最终导致关节变形、活动受限而发病。

2.脾肾阳虚 脾居中焦，主运化、升清和统血，主四肢肌肉，为后天之本，气血生化之源。脾阳不足，则温煦无力，运化失职，不仅影响肾精肝血之补充，使筋骨血脉失于温养，水湿不化，湿浊内聚，痰饮而生，流注四肢关节，引起关节疼痛、重着、肿胀等。

3.风寒湿邪侵袭 肾气旺于冬季，寒为冬季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气伤肾入骨，使骨重不举，酸楚疼痛，久而关节变形，活动受限，形成骨痹。

4.邪毒内蕴 邪毒流注骨节，滞留筋骨经络，邪毒不除，以致气虚血瘀，经络阻滞不通，关节肿大，不通则痛，发为本病。

二、致病机制

本病病因尚不明确，可能是由于缺硒、食入真菌污染的食物和被腐殖酸污染的水源，三者在发病上可能有内在关联性。

本病是一种全身性疾病，骨和软骨改变是全身性的，但主要病变部位是四肢管状骨的骺板和关节软骨，以负重较大的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨、尺骨、桡骨、指骨等变化最为显著，主要为发育障碍和变形。首先侵犯骨骺软骨板，使其发生明显的营养不良。骺板软骨变薄、不匀、弯曲，软骨组织排列层次紊乱，软骨基质钙质沉着。由于骺板软骨的破坏，使骨的纵向生长受阻，骨骺早闭，长骨过早停止生长，导致肢体变短。累及关节软骨，使关节软骨变性坏死，软骨面粗糙，可形成溃疡，坏死的软骨脱落入关节内形成游离体。坏死软骨边缘常有软骨细胞巢状增生。在软骨坏死区和溃疡处，早期出现初级骨髓和肉芽组织增生，然后纤维结缔组织增生性修复，逐渐形成纤维软骨，神经衰弱或血细胞减少等。随着钙质沉着，形成不规则的软骨内成骨。骨端松质骨小梁排列紊乱，可见灶性坏死及囊腔，受应力影响，骨端粗大变形。

三、诊查要点

本病主要见于流行病区的青少年和儿童，而在病区居住过久的成年人也可患本病。儿童发病者畸形严重，体型矮小，呈侏儒状，有关节疼痛、指末节弯曲、弓状指、杵状指、关节摩擦音等。本病对患者智力、生育力、寿命并无影响，也无遗传，病程可分为4期。

1.前驱期 症状少而轻，表现为关节隐痛、活动不利及疲劳感，常以踝、手、膝、肘、腕、足和髋的顺序出现症状。关节外表正常，无增粗变性，有明显压痛，偶可闻及关节捻发样摩擦音。

2.早期 病变关节疼痛加重，屈伸不灵活，关节逐渐增粗，可有关节摩擦音。肌肉轻度萎缩，轻度扁平足。

3.中期 病变关节疼痛加剧，关节显著增粗，功能障碍更加明显，常伴有屈曲畸形。关节腔少量积液，其内可有漂浮游离体，手指短粗，活动部分受限。四肢肌肉中度萎缩，扁平足较重。

4.晚期 患者身材矮小，肢体明显短缩。关节粗大畸形，常伴痉挛，活动障碍更加严重。膝关节呈屈曲及内翻或外翻畸形，髋关节呈屈曲、内翻畸形，骨盆倾斜，腰椎前凸增大，呈“鸭步”步态，明显扁平足，四肢肌肉明显萎缩，发育严重障碍，呈侏儒畸形。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.碱性磷酸酶 碱性磷酸酶主要来自骨骼，反映成骨细胞功能。在没有明显肝、肾等脏器损害的情况下，指标可升高。

2.尿中羟赖氨酸与硫酸软骨素 尿中羟赖氨酸明显增高，随X线所反映的病情加重而上升；尿中硫酸软骨素的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多。

（二）影像学检查

本病通过X线检查即可，常分为干骺型、骨端型、骨骺型和关节型，各部位发病表现如下。

1.手部 掌指骨改变常见而多发，多发生于近节及中间指骨，表现为骨端粗大，关节面欠光滑，关节面下囊状骨破坏。

2.肘部 常见鹰嘴窝加深，鹰嘴突及肱骨下端粗大，尺桡骨长短不齐而发生关节脱位，关节面硬化，关节间隙狭窄。

3.膝部 表现为膝关节内翻、外翻，关节面硬化凹凸不平，关节面下多发囊状骨质破坏区，关节间隙狭窄，关节内游离体。

4.踝部 踝关节粗大，胫距关节、舟距关节边缘硬化，骨刺形成。距骨、跟骨损害为特有的影像学特征，表现为距骨颈缩短、体积小而密度高、滑车低平、头部上翘、跟骨变小而短、足弓扁平、足弓及跟骨角变小。

大骨节病影像学表现如下（图3-2）。

五、鉴别诊断

1.类风湿关节炎 该病可发生在任何年龄，身材正常，四肢与躯干比例正常，病变后期可发生关节强直与畸形，血沉增快，类风湿因子（+）。

2.软骨发育不良的侏儒症 本病在出生时症状就比较明显，头大、前额突出、鼻梁凹陷、手指等长。X线片显示四肢长骨粗短，股骨与肱骨远端呈“V形”扩大和凹陷。

3.佝偻病 重症者影响骨骼生长发育，多见于婴幼儿；具有佝偻病特有的囟门关闭迟、方颅、鸡胸、肋骨串珠等表现，这些和大骨节病明显不同。

六、治疗方案

本病尚无根治方法，重点在于预防，如勿食有真菌污染的小麦制品，应用中医药及物理治疗可缓解疼痛、改善症状，但不能阻止病情的发展。

（一）中药治疗

1.肝肾亏虚 关节疼痛，病程缠绵，身材矮小，关节粗大、畸形，活动障碍，肌肉萎缩，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡，苔白，脉沉细无力。治以补益肝肾，强筋健骨，方选补肾丸或虎潜丸加减。

2.脾肾阳虚 四肢沉重疼痛，四肢发凉，神疲乏力，肌肉瘦弱，步履艰难，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。治以温补脾阳，补肾通脉，方选真武汤加减。

3.风寒侵袭 肢体疼痛，活动不灵，遇寒加重，得温可缓，肢体酸冷，舌质淡，苔白，脉细缓。治以祛风散寒，活血止痛，强壮筋骨，方选木瓜丸、活络丹或补肾丸加减。

4.邪毒内蕴 肢节疼痛或肿痛，活动不利，病程日久，肢体萎软，舌质暗，苔白，脉弦细。治以清热解毒，活血通络，方选银翘散合补阳还五汤加减。

（二）西药治疗

流行区3～16岁的儿童服用亚硒酸钠片，以补充微量元素硒。早期病例服用维生素A，可控制病变的发展；中期病例以对症治疗和保持关节活动功能为主。用硫酸盐制剂治疗本病有一定的疗效，部分患者病情可改善。

（三）手术治疗

1.手术适应证 对有关节游离体、严重畸形和功能障碍的晚期病例，可行手术治疗。

2.手术方式

（1）关节镜治疗 关节镜下清理修复术具有创伤小、恢复快等优点。虽然关节镜下清理修复术不能从根本上治疗大骨节病，但可以清理关节内异常软骨和滑膜、去除增生的骨葵和游离体，从而延缓大骨节病患者关节病变的发展，改善关节功能。

（2）关节置换术 关节置换术是改善严重大骨节病骨关节炎患者身体功能和减轻疼痛的有效外科手术。本术可以纠正大骨节病患者的下肢力线，缓解膝关节疼痛，改善功能，为患者提供良好的生活质量。

七、预防调护

本病病因尚不明确，无有效治疗方案，预后不佳，还会对肾脏造成损害，影响维生素D的转化吸收，进而影响钙的吸收，使血钙浓度下降，从而刺激甲状旁腺激素分泌，增加骨钙吸收，促进溶骨，引起骨质疏松或骨软化。

（陈虞文 齐俊南） 1WjlQYbuh/gWtYClyqhHmRFHVzw3rIZUZ1DetGQHSsqSdI6KmeeIr3E6CGLiPDgK