第一节
氟骨症

氟骨症是由于长期摄入过量的氟化物，引起氟中毒及骨关节损害的慢性侵袭性骨病。由于各种诱因导致氟摄入量过多都可致病，如饮水中含氟量过高，进食含氟量过高的食物，长期在接触含氟原料的工厂工作，医源性服用过量含氟药物。

我国高氟地区分布相当广泛，主要分布在长江两岸附近及以南的边远山区，而重病区集中在云南、贵州、四川、重庆等交界的山区。《吕氏春秋·季春纪》记载：“重水所，多尰与蹙人；苦水所；多尪与伛人。”高氟水区域的水质以苦、咸、涩居多，与《吕氏春秋》中的“重水”“苦水”极为相似。本病属于中医学“痹证”“骨痹”范畴。

一、病因病机

氟毒侵入肝肾，亏损精气，筋骨失养，从而导致四肢关节，腰脊肩背疼痛，甚至关节屈伸不利，挛急变形。由于肝肾精血亏损不能濡养于目，故眼目昏花。肝血不能濡养于筋，则肢体麻木、乏力。肾髓不能上充于脑，则脑海空虚，脑转（头昏）耳鸣。

二、致病机制

氟为人体必需微量元素之一，在推荐剂量下可以预防龋齿，但人体内过多的氟离子破坏骨骼组织和钙磷代谢，影响或抑制酶的正常生理功能。氟对钙有很强的亲和力，可以引起骨组织增生，导致大量新骨形成，导致骨质致密、骨干粗大、骨皮质增厚，骨脆性增加、韧性降低，髓腔变小或消失。关节边缘可出现疣状增生凸起，骨间膜钙化，肌肉韧带附着处也有不同程度的增生钙化。脊椎椎体增大，边缘骨质增生，相邻椎体可相互融合，椎管内韧带钙化使椎管变窄、椎间孔狭窄，使脊髓或神经根受压。

三、诊查要点

早期轻症患者可出现全身乏力、食欲缺乏、恶心呕吐、头晕头痛、肌肉关节发紧、全身麻木及蚁行感等。随着病情的发展，病变明显时可出现脊柱及四肢关节活动受限，持物无力，易跌倒，并在骨骼突出处可触及增生的骨质。疾病后期可出现脊柱强直，脊柱侧弯或驼背，髋关节、膝关节屈曲畸形，肌肉萎缩，易并发骨折。若脊髓、神经受压，还可出现神经受损症状。

（一）症状

1.疼痛 氟骨症患者常出现腰痛、腿痛、疲倦、手麻，一般都从下肢开始，这是因为氟骨症侵蚀脊柱时，由于胸椎管较为狭窄，故导致胸段容易脊髓较早受累。随着病程的发展，逐渐累及腰部和下肢。疼痛多呈持续性，晨起和静止时较重，活动后稍缓解。

2.僵直 随着疼痛，出现全身无力，肌肉萎缩，肢体屈曲，导致僵直。

3.黑牙 斑釉齿又称“黑牙病”，是慢性氟中毒早期出现的一种表现。患者牙齿发黑，变脆易碎，以至掉块脱落。

（二）体征

多数患者有感觉障碍，甚至有些长期卧床不起，生活不能自理。重症患者除两下肢屈曲、全身屈曲外，还可出现痉挛性瘫痪。

四、辅助检查

（一）实验室检测

检测血液或尿液中的氟含量，测定骨组织的含氟量。

（二）X线检查

1.骨质改变 主要是骨小梁的变化，骨小梁增粗、增浓、扭曲、粗细不均、排列紊乱，骨小梁交叉呈网格，交叉处可见到点状或颗粒状钙化。

2.骨密度改变 骨密度增高，部分病例虽然骨质结构显得稀疏，但骨小梁较粗且致密。

3.骨周改变 最常见于胫骨中上段、桡骨骨间嵴、闭孔等处的骨膜、骨间膜、肌腱、韧带的钙化和骨化。

五、鉴别诊断

1.石骨症 为广泛性骨硬化疾病，患者全身骨骼呈象牙状，无肌腱韧带钙化，可见于任何年龄。氟骨症一般出现在30岁以后的成年人，肌腱韧带钙化明显。

2.硬化性骨髓炎 本病多发生于年龄较大的儿童及成年人，慢性发病，主要累及胫骨、腓骨、尺骨等长管状骨，全身症状轻，主要是局部胀痛，常反复发作。患者体征可有局部疼痛、压痛及皮肤温度高，使用抗生素后症状可缓解，多次发作后可以摸到骨干增粗。

3.强直性脊柱炎 本病多有家族遗传病史，表现为脊柱僵硬活动受限，X线显示早期病变一般从骶髂关节开始，逐渐向上蔓延，后期形成脊柱竹节样改变，血清HLA-B27多为阳性。

4.大骨节病 本病具有明显的地区性发病特点，患者多呈侏儒体型，在青少年时期发病，X线显示骨骺早闭，干骺端发育障碍。

六、治疗方案

目前对本病尚无有效治疗方案，以对症治疗为主，治疗原则：①减少人体对氟的吸收。②促进人体对氟的排泄。③对症治疗。④脊髓神经受压时应积极手术治疗。⑤增加营养，提高人体抗病能力。

（一）中药治疗

1.肾精亏虚 形体羸瘦，眩晕耳鸣，腰膝酸软，项背强直，四肢变形，屈伸不利，难以转侧，舌淡苔白，脉弦紧。治以填精补肾，通络止痛，方选苁蓉丸加减。

2.瘀血阻络 关节疼痛，神疲，手足麻木，腰脊刺痛，舌淡暗，脉细或涩。治以活血化瘀，通络止痛，方选身痛逐瘀汤加减。

3.邪毒内蕴 肢节疼痛，活动不利，病程日久，肢体萎软，腰膝酸软，舌质暗，苔白，脉弦细。治以清热解毒，佐以补肝肾，方选银翘散合肾气丸加减。

（二）西药治疗

1.镇痛剂 给予适量非甾体类镇痛药用于镇痛，如阿司匹林、吲哚美辛等。

2.镁剂 镁是人体许多酶的激活剂，服用镁剂可阻止氟对某些酶的抑制作用，其机理为Mg²+与F ^- 结合，并使尿中氟排泄增多。

3.铝剂 为氟的强力络合剂，络合后从粪及尿中移除氟，并可使骨氟含量减少；也可用氢氧化铝凝胶吸附肠道内的氟化物进而抑制氟的吸收，促使氟从粪便排出。

4.钙剂 补充钙剂可调节体内钙磷代谢平衡失调，促进正常骨组织恢复，对于治疗或预防氟骨症的骨质疏松型和骨软化型有良好的作用。

5.枸橼酸疗法 枸橼酸是骨代谢过程中的一种重要物质，在氟骨症患者骨组织中，枸橼酸含量大大减少，可在补充钙剂的同时补充枸橼酸，对于治疗骨质疏松型氟骨症有较好的疗效。

（三）针灸治疗

脊柱部分选大椎、脾俞、肾俞、肝俞、命门、腰阳关、八髎等；上肢选肩髎、尺泽、阳池、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢选环跳、居髎、梁丘、犊鼻、阳陵泉、足三里、太溪、解溪、悬钟、太冲等。

（四）手法治疗

术者可用揉法、拿捏、㨰法、点按等手法施于疼痛部位；四肢关节活动障碍，配合摇法、抖法、扳法等。

（五）支持或辅助治疗

多种支持治疗或辅助治疗对氟骨症患者很有必要。首先要加强患者营养，补充足量的蛋白质和多种维生素以缓解病情，增强人体的抗病能力。

（六）手术治疗

1.手术适应证 氟化物对脊柱中轴骨及其周围软组织的损害明显，使椎管内的黄韧带钙化或骨化，导致椎管狭窄，使脊髓和神经根受压，从而产生脊髓的节段性损害，脊髓病变平面以下感觉减退，肢体肌力减退，严重者出现截瘫等。一旦发现有神经系统损害，应尽早手术治疗。

2.手术方式 早期手术减压是治疗氟骨病并发椎管狭窄最有效的方法。后路椎板切除椎管扩大成形脊髓减压术是公认的有效方法，术前根据患者的临床症状、体征、感觉障碍平面，以及CT、MRI的结果确定手术部位和范围，手术减压一定要充分。胸段椎管狭窄严重时，可咬除一侧的助横突关节、关节突，经侧方切除前方钙化的后纵韧带。

七、预防调护

本病重在预防，高氟流行区应采取相应措施减少水或空气中的氟含量，达到国家规定的卫生标准。在疾病早期，可通过改换饮水水源，杜绝饮用高氟水，避免接触氟化物，多可恢复正常；重症患者除改善饮食与居住环境外，要加强营养，补充蛋白质和维生素，重在改善患者肢体的活动能力。

（陈虞文 齐俊南） p430HpezNh8/O2mMrkXKBdpxyhVFYrI9bOOd4NA1W5KQBuXQTPt8G67NH1Nw33OJ