下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
成骨不全症又称脆骨病，俗称“瓷娃娃”，是由于编码型胶原的基因突变，造成胶原合成缺陷所引起的遗传性疾病。本病多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，发病率约为1/10000。
儿童时期，骨骼胶原纤维所占比重较大，成骨细胞制造骨质十分活跃。因此，儿童的骨骼弹性大，不易折断。成骨不全发病机制为合成Ⅰ型胶原纤维的基因突变，导致正常胶原的合成量减少，成骨细胞数量不足，软骨内化骨只能软骨钙化而不能形成骨质，干骺端钙化的软骨脆弱，因此表现为骨质松脆，抗应力差，极易发生骨折，部分伴有骨质软化等。骨折后虽能形成骨痂，但较稀少，多为软骨组织并伴有广泛坏死，容易出现骨折迟缓愈合、不愈合或畸形愈合。
成骨不全症主要临床表现为自幼起病的轻微外力下反复骨折，进行性骨骼畸形，不同程度活动受限。本病常表现为脆骨三联征，即脆骨-蓝巩膜-耳聋综合征。此外，还有骨关节进行性畸形、牙本质发育不全、指间关节韧带松质等临床表现，易导致严重病残发生。
1.骨脆性增加 轻者可无症状，仅轻度易发骨折。重者可致残废，甚至死亡。一般症状为骨脆性增加，常表现为自发性骨折，或反复多发骨折。轻微外伤或稍有不慎，如下蹲、转身，甚至母亲怀抱婴儿哺乳等日常活动即可引起骨折，最常见于儿童期。
2.蓝色巩膜 蓝色巩膜是本病的特征性表现，部分患者出现此特征。巩膜变得非常薄而透明，眼内色素透出，颜色可为深天蓝色至蓝白色，有时白色巩膜环绕角膜形成一个环，犹如土星光环，故称为“土星环”。巩膜的厚度及结构并无异常，半透明是由于胶原纤维组织的性质发生改变所致。
3.听力下降 多见于年龄较大的患儿，不是主要特征。可因耳硬化而引起传导障碍，也可因听神经受压而表现为神经性耳聋。青春期后进行性听力下降，部分患者尚有眩晕和耳鸣等表现。
骨关节进行性畸形：由于骨折大多为青枝型，移位少，疼痛轻，愈合快，依靠骨膜下成骨完成，畸形愈合多见，肢体常弯曲或成角。随着年龄的增长，骨折次数逐渐减少，或可伴有脊柱侧凸，骨盆扁平，或身材矮小。肌腱及韧带的胶原组织发育障碍可有畸形，造成关节不稳定。
1.Ⅰ型 最轻，发病率最高，典型表现为蓝色巩膜、听力障碍、骨质脆弱，合称“脆骨三联症”，为常染色体显性遗传。
2.Ⅱ型 最严重，表现为新生儿骨折，可在围产期或出生后1年内死亡，为常染色体显性遗传。
3.Ⅲ型 临床常见，较严重，出生时有骨折，渐进严重的四肢和脊柱畸形，蓝巩膜随着年龄增长而减少，为常染色体隐性遗传。
4.Ⅳ型 严重程度介于Ⅰ～Ⅲ型，容易骨折，可伴随长骨畸形，巩膜颜色正常，预后较轻，为常染色体隐性遗传。
无特异性实验室检测指标。血钙、磷及碱性磷酸酶一般为正常，与胶原代谢有关的指标可发生异常，如尿羟脯氨酸增加。必要时可进行致病基因诊断，同时做好遗传咨询。
X线检查表现为骨密度和结构改变、骨形态改变和并发骨折，具体如下（图2-1）。
1.骨量低下 躯干骨和四肢骨密度普遍减低，包括骨皮质变薄或伴皮质松化，可伴有骨折和骨软化弯曲畸形。在严重弯曲的下肢，其屈侧皮质增厚。骨小梁纤细、消失或显示不清，或局限性骨小梁紊乱。
2.骨形态改变 ①肢骨细长，皮质菲薄，伴或不伴骨折、弯曲。②肢体粗短（肋骨亦粗短），常伴有多发骨折所致弯曲，较少见。③肢骨呈囊样改变，病变呈囊样膨胀，或呈“爆玉米花”样改变；亦可呈局限性丝瓜瓤样改变，并骨改建、塑形障碍。
3.反复骨折 骨折最常见于下肢，绝大多数均为横断骨折，与正常人骨折相比较，多有长和广泛的骨膜增生。骨折后最易引起骨形态的改变或骨形态的异常。骨折的愈合大多正常，但可出现某些特殊表现，如假关节形成；脊柱椎体普遍变扁，呈双凹形改变；还可多发肋骨骨折。
图2-1 成骨不全X线改变
注：图（a）示大腿正位示右股骨细长，皮质菲薄；图（b）示股骨异常弯曲，中下段骨折。
对于绝大多数成骨不全患者，采用双能X线吸收法（DXA）可发现腰椎、髋部及全身骨密度值显著低于同龄、同性别正常人，骨密度Z评分往往＜-2.0。
本病需与佝偻病和软骨发育不全相鉴别，佝偻病虽有骨密度减低及长骨弯曲，但弯曲程度不如成骨不全明显，且无多发骨折。软骨发育不全其长骨粗短和椎体变形与此相似，但骨质密度无明显减低，干骺端呈喇叭口形，且无多发骨折现象。
本病目前仍无特效对因疗法，以预防骨折为主，如日常生活避免剧烈活动，以免骨折发生。一旦发生骨折，应及时妥善治疗，防止和减少畸形。畸形严重者，可考虑手术矫正。成年之后，病变常有改善，且很少再发生骨折。药物治疗包括应用双膦酸盐、雌激素、降钙素、维生素D 3 ，但疗效不肯定。干细胞治疗、基因治疗方案还有待进一步研究，现阶段不适用于临床。
本病为家族性遗传性病，怀孕前应进行优生咨询，怀孕后应做好产检筛选和产前诊断，预防本病的发生。患者应避免创伤以免发生骨折，并鼓励各种形式的安全主动运动，从而在最大程度上增加骨量、增强肌肉力量，促进独立生活功能，甚至胜任一些力所能及的工作，直至骨折趋于减少为止。同时要注意防止长期卧床患者的并发症，佩戴支具以保护并预防肢体弯曲畸形。
（康剑 杨文龙）