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咳嗽是以发出咳声或伴咳吐痰液为主要表现的病症。咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有声有痰称为咳嗽。
1.掌握咳嗽的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉咳嗽的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（咳嗽）、咳嗽的病程时间及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪——辨外感。
2）是否伴随多种肺系疾病日久——辨内伤之肺阴亏耗。
3）是否嗜食生冷、嗜酒过度、过食肥甘厚味或辛辣刺激之品——辨内伤之痰湿壅肺与痰热郁肺。
4）是否与情绪变化相关——辨内伤之肝火犯肺。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，咳嗽是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 咳嗽病的主要表现是咳逆有声或伴咽痒咳痰。在临床接诊过程中应注意与感冒、肺痨、肺胀、肺痈、喘证、哮证等疾病鉴别，以明确诊断（表1-18～表1-20）。
表1-18 咳嗽与感冒鉴别表
表1-19 咳嗽与喘证、肺胀、哮病鉴别表
表1-20 咳嗽与肺痈、肺痨鉴别表
（2）辨证型 咳嗽是肺系疾病常见的主要症状，也可因他脏及肺引起，深入分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据。
辨外感与内伤：外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状（表1-21、表1-22）。
表1-21 外感咳嗽
表1-22 内伤咳嗽
体格检查包括体型、鼻、咽、喉、支气管及肺部等，注意两肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音或爆裂音。
辅助检查主要包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，呼出气一氧化碳测定（FeNO），24小时食管pH-多通道阻抗监测等，有助于诊断。
咳嗽病辨证思路思维见图1-1。
图1-1 咳嗽病辨证思路思维导图
1.咳嗽 既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。
2.辨外感与内伤 外感咳嗽，多是新病，起病急，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫表证，多属邪实。内伤咳嗽，起病慢，往往有较长的咳嗽病史，常兼他脏病证。
3.辨虚实寒热 咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而黏稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或阴虚。
喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧等为主要临床表现的病证。
1.掌握喘证的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉喘证的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（喘）、喘证的病程时间及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受六淫外邪——辨实证风寒闭肺、表寒里热。
2）是否伴随多种肺系疾病日久——辨内伤之肺气虚。
3）是否嗜食生冷、嗜酒过度、过食肥甘厚味或辛辣刺激之品——辨内伤之痰浊阻肺与痰热遏肺。
4）问是否与情绪变化相关——辨内伤之肝气乘肺。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，喘证是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧等为主要临床表现的病证。在临床接诊过程中应注意与咳嗽、肺胀、哮病、气短等疾病鉴别，以明确诊断（表1-23、表1-24）。
表1-23 喘证与咳嗽、肺胀、哮病鉴别表
表1-24 喘证与气短鉴别表
（2）辨证型 喘证是肺系疾病常见的主要症状，也可因他脏及肺引起，深入分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据。
辨实证与虚证：实喘由外邪侵袭、内伤饮食、情志所致，症见呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。虚喘多由久病迁延，或劳欲损伤所致，病程较长，常反复发作，症见呼吸短促难续，深吸为快，其怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚（表1-25、表1-26）。
表1-25 实喘
表1-26 虚喘
体格检查可出现呼吸频率增快，听诊两肺呼吸音增粗，或可闻及干啰音、湿啰音。
辅助检查主要包括血常规、动脉血气分析、BNP、痰培养、胸部X线或CT、心电图、动态心电图、肺功能等，有助于诊断。
喘证辨证思路思维导图见图1-2。
图1-2 喘证辨证思路思维导图
1.喘证有虚实两个方面，有邪者为实，因邪壅于肺，肺失宣降所致；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳所致。
2.该患者病位在肺，属性为虚实夹杂，肺气不足为本虚，表寒肺热壅盛为标实。
心悸是指心中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。临床多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发，发作时常伴有不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘促、心痛、晕厥。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。
1.掌握心悸的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉心悸的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录本。
1.问主诉
主症+时间。主症：心慌不能自主。时间：本次发病的时间和整个病程的时间。
2.问症状
（1）问主症 发病的特点：呈阵发性或持续性，初次发作还是反复发作。心悸的特点：需要辨虚实，还应辨脉象的变化，另外，临床辨证还应结合引起心悸的原发病的诊断，以提高辨证的准确性（表1-27～表1-29）。
表1-27 辨虚实
表1-28 辨脉搏的频率和节律
表1-29 辨病与辨证相结合
（2）问伴随症状
1）以“自觉心中悸动不安，神情紧张，不能自主”为主要症状，呈阵发性和持续性。
2）可伴有胸闷不适、易激动、心烦少寐、乏力头晕等症，中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥、猝死。
3）可见数、疾、促、结、代、迟、雀啄等频率、节律异常的脉象。
4）常由情志刺激如惊恐、紧张以及劳倦、饮酒、饱食等因素诱发。
（3）问鉴别诊断
1）心悸与奔豚相鉴别：心悸与奔豚鉴别见表1-30。
表1-30 心悸与奔豚相鉴别
2）心悸与卑惵相鉴别：心悸与卑惵相鉴别见表1-31。
表1-31 心悸与卑惵相鉴别
3）惊悸与怔忡相鉴别：惊悸与怔忡相鉴别见表1-32。
表1-32 惊悸与怔忡相鉴别
3.问疾病发展过程
（1）问诱发因素 问是否有体质因素、饮食劳倦、情志所伤（惊恐或紧张）、感受外邪或药物所伤而引起。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、平复情绪、或用药等情况下，心悸是否有好转。
心脏叩诊、听诊及舌苔脉象。
心电图、动态心电图检查有助于心律失常的诊断；心肌酶谱检查、测血压、胸部X线、CT及心脏彩超检查有助于病因的诊断。
心悸病辨证思路思维导图见图1-3。
图1-3 心悸病辨证思路思维导图
1.以心中急剧跳动不能自主为主症即可诊断为心悸，常伴有气短、胸闷、眩晕，甚至喘促、晕厥等症，脉象或数，或迟，或节律不齐。
2.本病为本虚标实之证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标为血瘀、痰浊、水饮、邪毒，临床表现多为虚实夹杂。
3.心悸的辨证可从脉象的变化进行鉴别，还应注意辨证与辨病相结合。
4.心悸的治疗，虚者治当补益气血，调理阴阳；实者治当化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神之品。
胸痹心痛是以胸部闷痛不适，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷不适，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者胸痛彻背，背痛彻心，持续不解，面色苍白，大汗淋漓。
1.掌握胸痹心痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉胸痹心痛的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录本。
1.问主诉 主症+时间。主症：左胸部憋闷疼痛。时间：本次发病的时间和整个病程的时间。
2.问症状
（1）问主症 发病的特点：疼痛可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部。突然发病，时作时止，反复发作，几秒至数十分钟不等，可伴有心悸、气短、喘促、面色苍白、自汗等。
（2）辨疾病 心痛的特点：以左侧胸膺部及膻中部位憋闷、疼痛为主症。心痛应注意真心痛与厥心痛、胃痛、悬饮相鉴别（表1-33～表1-35）。
表1-33 真心痛与厥心痛鉴别
表1-34 真心痛与胃痛鉴别
表1-35 胸痹心痛与悬饮相鉴别
（3）辨证型 心痛应根据疼痛的性质、伴随症状辨气血阴阳之亏虚，以及气滞、血瘀、痰阻、寒凝等邪实之不同（表1-36、表1-37）。
表1-36 辨气虚、血虚、阴虚、阳虚
表1-37 辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝
3.问疾病发展过程
1）问诱发因素 问是否因寒邪侵袭、饮食不当、情志失调、久坐少动、年老体虚等因素而引起。
2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
3）问缓解因素 轻者经休息即可缓解，稍重者需含服芳香温通类药物，若疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝，甚则有心脱、心衰之虞者则属真心痛之危候，可致猝死。
心脏叩诊、听诊及舌苔脉象。
1.冠心病心肌缺血的相关检查 心电图是常用的检查，特别是对于动态观察更有临床价值，也可行心电图负荷试验或24小时动态心电图监测、心肌核素显影等寻找心肌缺血证据，必要时可选择冠状动脉造影以明确病因或诊断。
2.冠心病心肌坏死的相关检查 可行血清心肌酶学、血清肌钙蛋白T和血清肌钙蛋白I测定，尤其是重视动态观察更有临床意义。
3.冠心病相关危险因素检查 应明确冠心病相关危险因素，可行血清脂质成分、血糖等检测，以监测血压等。
胸痹心痛病辨证思路思维导图见图1-4。
图1-4 胸痹心痛病辨证思路思维导图
1.以左胸部憋闷疼痛为主症即可诊断为心痛，常伴有心悸、气短、头晕目眩等症。轻者仅感觉胸闷如窒。
2.心痛病性为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳之虚，标实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞。病机关键为心脉挛急、狭窄或闭塞。
3.心痛治疗当急则治标，缓则治本。祛邪治标常以芳香温通、通阳、活血化瘀、宣痹涤痰为主；扶正固本常以益气养阴、温阳补气、养血滋阴、补益肝肾等方法。
眩指眼花或眼前发黑，晕是头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，可伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白等，严重者可猝然仆倒。
1.掌握眩晕的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉眩晕的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（眩晕）、眩晕的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否与情志（如长期恼怒焦虑）相关——风阳——病位在肝（实证）。
2）是否与嗜酒肥甘、饥饱劳倦、饮食不节相关——痰浊——病位在脾（实证）。
3）问发病前是否有外伤史或脑部久病史——瘀血（实证）。
4）问是否素体虚弱或久病不愈、产后体虚——气血亏虚（虚证）。
5）问有无劳欲过度、是否为年老人——肝肾阴虚（虚证）。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在不变动体位、平卧休息、平复情绪、用药等情况下，眩晕是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 眩晕病的主要表现是以头晕目眩为主症，常伴有恶心呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤、汗出、面色苍白等症。在临床接诊过程中应注意与中风、厥证、痫病、头痛相鉴别，以明确诊断（表1-38、表1-39）。
表1-38 眩晕与头痛鉴别表
表1-39 眩晕与厥证、中风、痫病鉴别表
（2）辨证型
眩晕辨证可从诱发因素、伴随症状等方面进行标本虚实、脏腑的辨别。
1）辨虚实 眩晕以虚证居多，夹痰夹火亦兼有之。一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火；病久常虚中夹实，虚实夹杂（表1-40）。
表1-40 眩晕虚实辨别表
2）辨脏腑
眩晕脏腑辨别见表1-41。
表1-41 眩晕脏腑辨别表
体格检查包括呼吸、脉搏、血压、体温、神经系统查体（尤注意有无眼震、眩晕是否与转头有关）。
辅助检查主要包括血常规（排除贫血引起的眩晕，必要时行骨髓检查）；颈椎X线、经颅多普勒检查（有助于诊断颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化）；头颅、颈部CTA、头颈部MRI（排除颅内中枢性疾病）；心电图、心脏彩超（排除心源性疾病所致眩晕）；必要时进行电测听、脑干诱发电位，有助于梅尼埃病诊断。
眩晕病辨证思路思维导图见图1-5。
图1-5 眩晕病辨证思路思维导图
1.眩晕既是独立的疾患，又是多种疾病的一个常见症状，所以临床辨病时要学会抓不同疾病之间的主症特点。
2.眩晕的诊断要点以眼花、眼黑、头晕目眩、视物旋转为主症，轻者闭目自止，重者如坐舟车，甚则仆倒。
3.眩晕辨证分虚实两类。实证多为风阳上扰，痰浊中阻，瘀血阻窍；虚证多为气血亏虚，肝肾阴虚。
4.眩晕与头痛的辨证选方易混淆，当注意相似证型之间的选方区分：
（1）痰浊之症 选用半夏白术天麻汤加减。
（2）血瘀之症 选用通窍活血汤加减。
（3）肝阳头痛/风阳眩晕 均选用天麻钩藤饮加减。
（4）气虚头痛 选用益气聪明汤加减。
（5）血虚头痛 加味四物汤加减。而气血亏虚之眩晕选归脾汤。
（6）肾虚头痛 大补元煎加减。肝肾阴虚之眩晕选左归丸加减。
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，又称胃脘痛。胃脘部一般系指上、中、下三脘部位，或指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位。
1.掌握胃痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉胃痛的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录本。
1.问主诉 患者主要症状（胃痛）、胃痛的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）感寒、食寒而发；感热、食热而发——辨寒热。
2）五味过极，纵恣口腹，饥饱失调，偏嗜烟酒，或用伤胃药物——壅遏气机，进而发病。
3）情志抑郁恼怒——肝失条达、脾失运化。
4）劳倦太过，失血过多；或久病不愈；或身体素虚等——气血阴阳内伤，不荣则痛。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素
1）遇寒缓解，得温缓解——辨寒热。
2）餐后缓解，空腹缓解——辨虚实。
3）情志、休息等其他因素缓解——辨脏腑、气血阴阳。
3.问症状
（1）辨疾病 胃痛是以胃脘部疼痛为主要表现，常伴有食欲不振、痞闷或胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等症。临床中需要与真心痛、胃痞病相鉴别（表1-42）。
表1-42 胃痛与胃痞、真心痛鉴别表
（2）辨证型 胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚寒等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。初病多实，不通则痛；病久多虚，不荣则痛，或虚实夹杂所致（表1-43、表1-44）。
表1-43 胃痛虚证
表1-44 胃痛实证
体格检查主要为腹部查体，包括视诊、听诊、叩诊、触诊。注意结合心脏查体、基础生命体征、肺部听诊等以鉴别其他系统疾病；注意Murphy、McBurney等。
胃镜为最有价值的诊断手段，一般可以判断病变性质，胃黏膜活检病理检查对诊断具有决定意义。心电图、全腹CT、肠镜等检查具有重要的鉴别诊断意义。
胃痛病辨证思路思维导图见图1-6。
图1-6 胃痛病辨证思路思维导图
1.辨寒热 外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒；胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。
2.辨虚实 凡属暴痛，痛势剧烈，痛而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实，不通则痛；若疼痛日久或反复发作，痛势缠绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚，不荣则痛。
3.辨气血 从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞；痛如针刺或刀割或夜间痛甚，伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血络。
4.辨脏腑 在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。
泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻，但临床所见，难于截然分开，故合而论之。
1.掌握泄泻的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉泄泻的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（泄泻）、泄泻的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受寒湿暑热之邪——辨外感。
2）是否存在饱食过量，或饮食不节，或误食馊腐不洁之物——辨饮食所伤。
3）是否与情绪变化相关——辨肝气乘脾。
4）是否存在长期泄泻——辨脾肾不足。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，泄泻是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 泄泻的主要表现为粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三至五次，甚至十余次，常先有腹胀、腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在（表1-45）。
表1-45 泄泻与痢疾鉴别表
（2）辨证型 暴泻起病突然，病程短，泻下急迫而量多；久泻起病缓慢，病程长，泻下势缓而量少，时轻时重，且有反复发作病史（表1-46、表1-47）。
表1-46 暴泻
表1-47 久泻
体格检查包括粪便的望诊及腹部的触诊，对病性诊断有一定的帮助。
辅助检查包括便常规、便培养、肠镜、腹部CT等检查。
泄泻病辨证思路思维导图见图1-7。
图1-7 泄泻病辨证思路思维导图
1.辨暴泻与久泻 一般而言，暴泻者突然起病，病程较短，腹泻如倾，次频量多，泻下如水，或肠鸣腹痛，或不鸣不痛；久泻者起病缓慢，病程较长，泄泻呈间歇性发作，经久反复，并因情绪因素、饮食不当、劳倦过度而复发。
2.辨虚实 急性暴泻，泻下清稀，次数频多，腹痛拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病势缓，病程长，反复发作，大便不成形，次数不多，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。
3.辨寒热 大便清稀如水样，或完谷不化者，腹痛畏寒，多属寒证；大便色黄褐而臭秽，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。
胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病证，古又称“季肋痛”“胁下痛”“肝着”等。胁，指两侧胸部自腋以下至第十二肋骨部的总称。
1.掌握胁痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉胁痛的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（胁肋疼痛）、胁肋疼痛的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否有湿热疫毒之邪侵袭，郁结少阳，使枢机不利，肝胆经气失于疏泄——辨外感。
2）是否有跌打损伤，使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，不通则痛——辨外伤。
3）是否嗜酒无度，过食肥甘或辛辣之品，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，使肝胆失于疏泄——辨内伤之湿热内生，郁结肝胆。
4）是否与情绪变化相关——辨内伤之肝郁气滞。
5）是否有劳欲久病，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养——辨内伤之久病劳欲。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，胁痛是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 胁痛的主要表现是一侧或两侧胁肋部疼痛。在临床接诊过程中应注意与胸痛、胃痛、悬饮、黄疸、积聚、鼓胀等疾病鉴别，以明确诊断（表1-48～表1-50）。
表1-48 胁痛与胸痛鉴别表
表1-49 胁痛与黄疸、积聚、鼓胀鉴别表
表1-50 胁痛与胃痛鉴别表
（2）辨证论治 胁痛是肝胆系疾病常见的主要症状，也可因他脏引起，深入分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据（表1-51）。
1）辨虚实 实证：以气滞、郁热、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛而拒按，脉实有力。虚证：多为阴血不足，脉络失养，胁痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗的表现。
2）辨气血 大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不解，局部拒按，入夜尤甚。
表1-51 分证论治
以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛、掣痛等。部分患者可伴见胸闷、脘腹饱胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦口干、厌食恶心等症。常有饮食不节、情志不遂、外感湿热、跌扑闪挫、劳欲久病等病史。
1.检测肝功能，以了解有无肝损害情况。
2.检测血清中的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病毒相关指标，以了解有无病毒性肝炎。
3.彩色多普勒超声（或）CT、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）等检查可以为肝炎、肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝、肿瘤等疾病的诊断提供依据。
4.血脂、血浆蛋白、肝纤维化指标、自身免疫抗体、肿瘤标志物（AFP、CA199等）等指标，可为脂肪肝、肝硬化、自身免疫性肝病、原发性肝癌、胰腺癌等疾病的诊断提供帮助。
5.胃镜、钡剂X线造影、纤维结肠镜可以为胃肠病变的诊断提供依据。
胁痛病辨证思路思维导图见图1-8。
图1-8 胁痛病辨证思路思维导图
1.胁痛 是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病症。
2.辨虚实 实证以气滞、郁热、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，胁痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗的表现。
3.辨气血 大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
水肿是以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者还可伴有胸水、腹水等。
1.掌握水肿的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉水肿的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（水肿）、水肿的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受风邪、水湿等邪气——辨外感。
2）是否伴随内脏亏虚、正气不足，或反复感邪，失治误治，损伤正气——辨内伤。
3）是否存在饮食不节，劳倦过度——辨内伤。
4）是否存在痈疡疮毒——辨阳水湿毒浸淫。
5）是否有乳蛾、心悸、紫癜等病史。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、用药等情况下，水肿是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 水肿病是以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。在临床接诊过程中应注意与鼓胀、肥胖等疾病鉴别，以明确诊断（表1-52～表1-54）。
表1-52 水肿与鼓胀鉴别表
表1-53 肾性水肿与心性水肿鉴别表
表1-54 水肿与肥胖鉴别表
（2）辨证型 水肿病证首先需要辨阳水、阴水，区分其病理属性。其次辨别病变脏腑，其主要涉及肺、脾、肾。
辨阳水与阴水：阳水起病急骤，从面目先肿，腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，多属实证；阴水起病缓慢，从下肢先肿，腰以下为甚，肤色萎黄或晦暗，按之恢复较慢，多属虚证（表1-55、表1-56）。
表1-55 阳水
表1-56 阴水
体型、皮肤、四肢、胸、腹部等部位体格检查，注意皮肤弹性检查、有无移动性浊音、震水音等。
辅助检查主要包括血常规、尿常规、肾功能、肝功能、心电图、腹部彩超。根据病变脏腑的不同可加相应的检查项目，如考虑心性水肿加心脏彩超、胸部X线片，肾性水肿加24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C 3 、补体C 4 及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病，尤其针对女性患者排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。此外可进行T 3 、T 4 及FT 3 、FT 4 检查以排除黏液性水肿。
水肿病辨证思路思维导图见图1-9。
图1-9 水肿病辨证思路思维导图
1.水肿 以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚的病史。
2.辨阳水与阴水 阳水起病急骤，从面目先肿，腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，多属实证；阴水起病缓慢，从下肢先肿，腰以下为甚，肤色萎黄或晦暗，按之恢复较慢，多属虚证。
3.辨外感与内伤 外感常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证，外感多实。内伤多由内脏亏虚、正气不足，或反复感邪，损伤正气所致，内伤多虚。外感日久不愈，也可由实转虚；内伤正气不足，卫表虚弱，又易招致外感。
淋证是指以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹为主要临床表现的一种病证。
1.掌握淋证的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉淋证的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛）、病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）问起病的时间以及是否反复发作——辨虚实。
2）是否感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪——辨实证（热淋、血淋、膏淋、石淋）。
3）是否嗜酒过度、过食肥甘厚味或辛辣刺激之品——辨实证（热淋、血淋、膏淋、石淋）。
4）问是否与情绪变化相关——辨实证（气淋）。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、平复情绪、用药等情况下，淋证是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 淋证的主要表现是小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹。在临床接诊过程中应注意与癃闭、尿血、尿浊、癌病、腰痛等疾病鉴别，以明确诊断（表1-57～表1-59）。
表1-57 淋证与癃闭鉴别表
表1-58 血淋与尿血鉴别表
表1-59 膏淋与尿浊鉴别表
（2）辨证型 主要是辨虚实。一般而言，初期或在急性发作阶段属实证；淋证反复发作，迁延日久多属虚证（表1-60）。
表1-60 分证论治
体格检查包括肾区叩击痛、输尿管压痛。
辅助检查主要包括尿常规、尿细菌培养、前列腺液检查、X线腹部摄片及泌尿系彩超，必要时行肾盂造影、膀胱镜检查等，有助于诊断。
淋证辨证思路思维导图见图1-10。
图1-10 淋证辨证思路思维导图
1.淋证的基本病机是膀胱湿热，病位在肾与膀胱，初起多为邪实之证，久病则由实转虚，可呈现虚实夹杂证。
2.患者病情时间长，病位在肾，虽在发病过程中无明显砂石，但是患者每次发病均伴腰痛，甚则小腹胀痛，泌尿系彩超提示有“肾结石”表现，具备石淋发作因砂石阻塞尿路的特点，故辨证为淋证之石淋，病性为虚实夹杂证。
头痛是指头部脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要症状的一种病证。
1.掌握头痛的辨证论治思路、具体治法及治疗用药。
2.熟悉头痛的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（头痛部位、性质）、头痛的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受风、寒、湿、热等六淫外邪——辨外感头痛。
2）是否与情志不畅相关——辨内伤之肝阳头痛。
3）是否嗜食生冷、肥甘厚味、嗜酒——辨内伤之痰浊头痛。
4）发病前是否有外伤史或脑部久病史——辨内伤之瘀血头痛。
5）是否素体虚弱或久病后、产后体虚——辨内伤之气/血虚头痛。
6）是否有劳欲过度、年老——辨内伤之肾虚头痛。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，头痛是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 头痛病的表现是以头部疼痛为主症，头痛的部位可以是局部，也可以是全头痛，头痛的性质有剧痛、隐痛、胀痛、跳痛、刺痛、空痛等。在临床接诊过程中应注意与眩晕、真头痛相鉴别，以明确诊断（表1-61、表1-62）。
表1-61 头痛与眩晕鉴别表
表1-62 头痛与真头痛鉴别表
（2）辨证型 头痛辨证可从发病原因、病程长短、头痛的部位、疼痛的性质及其与经络循行关系等方面进行辨别。
1）辨外感与内伤 外感头痛，多起病急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同。内伤头痛多起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重，并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异（表1-63、表1-64）。
表1-63 外感头痛
表1-64 内伤头痛
2）辨相关脏腑经络 辨相关脏腑经络（头痛部位）见表1-65。
表1-65 辨头痛部位
体格检查包括呼吸、脉搏、血压、体温、神经系统查体（尤注意意识状态、眼球运动及瞳孔变化、步态、肌力、肌张力）。
辅助检查主要包括血常规、脑脊液检查及脑电图、头颅CT或MRI等，必要时进行精神或心理检查，有助于诊断及鉴别诊断。
头痛病辨证思路思维导图见图1-11。
图1-11 头痛病辨证思路思维导图
1.定义 头痛既是独立性的一种疾患，又是脑、耳鼻喉、全身感染性疾病等多种疾病的一个常见症状。临床辨病时要学会抓主诉。
2.辨头痛相关经络
（1）太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额及眉棱等处。
（2）少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在颠顶部位，或连于目系。
3.辨头痛性质 因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀痛如裂；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头重坠或胀；因于肝火者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定；因于虚者，头隐痛绵绵，或空痛。
综上，头痛的辨证要点总结为：除详问病史，了解病因外，首辨外感内伤，次辨相关脏腑经络，再辨疼痛要素（包括部位、时间、性质、扩散、加重和缓急的因素、伴随症状、间歇发作者缓解时间）。
腰痛是以腰部一侧或两侧或正中发生疼痛为主要症状的一类病证。
1.掌握腰痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉腰痛的临床诊断技能及类证鉴别。
1.SP教学法。
2.病例分析法。
标准化病人、记录。
1.问主诉 患者主要症状（腰痛）、腰痛的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素 是否感受外邪——辨外感；是否有跌仆外伤——辨外伤；是否伴随多种疾病日久——辨内伤。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、用药等情况下，腰痛是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 以腰部一侧或两侧或正中发生疼痛为主症即可诊断为腰痛。在临床接诊过程中应注意与腰软、石淋等疾病相鉴别，以明确诊断（表1-66）。
表1-66 腰痛与腰软、石淋鉴别表
（2）辨证型 腰痛的辨证可从诱发因素、发病急缓、病程久暂、疼痛的性质、伴随症状等方面进行表里虚实的辨别（表1-67、表1-68）。
1）辨外感与内伤
表1-67 腰痛外感与内伤鉴别表
2）辨虚实
表1-68 腰痛虚实辨别表
体格检查包括腰部一侧或两侧或正中。
行腰椎、骶髂关节等X线检查，行尿常规、泌尿系B超或泌尿系影像学检查，或行妇科检查及盆腔CT等有助于腰痛病因的诊断与鉴别诊断。
腰痛辨证思路思维导图见图1-12。
图1-12 腰痛辨证思路思维导图
1.以腰部一侧或两侧或正中发生疼痛为主症即可诊断为腰痛。
2.病因为外感、内伤或跌仆损伤。其发病常以肾虚为本，感受外邪、气滞、血瘀为标。基本病机是脉络绌急或腰府失养。
3.腰痛实证重在祛邪活络通脉。根据病因不同，采用温散、清热、化湿、活血等方法。虚证重在扶正，补肝肾、强腰膝、健脾培元是常用治法。
4.腰痛日久，虚实夹杂。一般初起以祛邪为主，病久则以补益为主，或者扶正、祛邪并用。