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第三节
病史采集

一、肺系疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握肺系疾病的问诊流程和问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况将学生进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.医生自我介绍并询问患者的一般情况。

2.询问主诉,了解患者此次就诊的主要症状及时间。

3.询问患者现病史,了解患者此次发病的情况及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.询问患者除主症以外的伴随症状以及病情发展情况。

5.询问患者自患病以来的诊疗经过及疗效结果,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望、闻、切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧:现病史的问诊要点是围绕病因,病机(病位、病性),病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀:规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.肺系疾病问诊特点:注意体温的变化、体温的最高温度及持续时间;注意咳嗽、呼吸的变化;注意痰的特点,比如痰量、痰色、痰的质地、气味等。

(四)示例

基本情况:李某,男,38岁。发热、咽痛3天,门诊就诊。问诊模板见表1-4。

表1-4 问诊模板

续表

(五)自我评价

肺系疾病问诊自评量表见表1-5。

表1-5 问诊自评量表

续表

二、肝胆系疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握肝胆系疾病的问诊流程及问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况,将同学进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉:询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史。询问患者此次发病情况及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.伴随症状。询问患者除主症以外的伴随症状及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧。现病史的问诊要点是围绕病因,病机(病位、病性),病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀。规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.肝胆系疾病问诊特点,注意发病的诱因,如情绪的变化、饮食的变化;若出现疼痛症状则需问诊疼痛的性质等。

(四)示例

基本情况:张某,男性,46岁,工人。右胁肋胀痛1周,门诊就诊。问诊模板见表1-6。

表1-6 问诊模板

(五)自我评价

肝胆系疾病问诊自评量表见表1-7。

表1-7 问诊自评量表

三、经络肢体疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握经络肢体疾病的问诊流程及问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况,将同学进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉:询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史询问患者此次发病情况及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.伴随症状。询问患者除主症以外的伴随症状以及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧。现病史的问诊要点是围绕病因,病机(病位、病性),病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀。规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.经络肢体疾病问诊特点。注意久居环境的影响,如是否感受寒湿或湿热之邪;职业性质的影响等。

(四)示例

基本情况:薛某,女性,62岁,教师。四肢关节肿痛6年,加重1个月,门诊就诊。问诊模板见表1-8。

表1-8 问诊模板

续表

(五)自我评价

经络肢体疾病问诊自评量表见表1-9。

表1-9 问诊自评量表

续表

四、脾胃系疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握脾胃系疾病的问诊流程及问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况,将同学进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉:询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史。询问患者此次发病情况,以及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.伴随症状。询问患者除主症以外的伴随症状及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过、结果及疗效,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧。现病史的问诊要点是围绕病因,病机(病位、病性),病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀。规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.脾胃系疾病问诊特点。注意饮食的情况,如是否饥不欲食或过食不适;注意二便的情况,如大便的性质、形状等。

(四)示例

基本情况:张某,女,35岁,职员。反复腹泻半年,加重一周,门诊就诊。问诊模板见表1-10。

表1-10 问诊模板

续表

(五)自我评价

脾胃系疾病问诊自评量表见表1-11。

表1-11 问诊自评量表

续表

五、气血津液疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握气血津液疾病的问诊流程及问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况,将同学进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉:询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史:询问患者此次发病情况及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.伴随症状:询问患者除主症以外的伴随症状,以及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧:现病史的问诊要点是围绕病因,病机(病位、病性),病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀:规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.气血津液疾病问诊特点:气血津液疾病病种比较多,常规问诊即可,无需特殊注意。

(四)示例

基本情况:王某,女性,62岁,农民。倦怠乏力、口干多饮6个月,加重1月,门诊就诊。问诊模板见表1-12。

表1-12 问诊模板

(五)自我评价

气血津液疾病问诊自评量表见表1-13。

表1-13 问诊自评量表

六、肾系疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握肾系疾病的问诊流程及问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况,将同学进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉:询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史。询问患者此次发病情况及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.伴随症状。询问患者除主症以外的伴随症状,以及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过及结果与疗效,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧。现病史的问诊要点是围绕病因,病机(病位、病性),病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀。规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.肾系疾病问诊特点。注意出现症状的诱因,如外界环境的改变以及情绪的变化;若出现水肿,注意问诊水肿最初的部位,如从眼睑或者从下肢等。

(四)示例

基本情况:孙某,女性,52岁。周身水肿1年余,加重1周,门诊就诊。问诊模板见表1-14。

表1-14 问诊模板

续表

(五)自我评价

肾系疾病问诊自评量表见表1-15

表1-15 问诊自评量表

七、心脑系疾病史采集

(一)学习目的

通过本节课的学习,使学生们能够掌握心脑系疾病的问诊流程及问诊特点。

(二)操作前准备

检查学生着装,准备病历本、脉诊包、舌象图片,根据课堂学生人数情况,将同学进行合理分组,保证每组5~7人。

(三)操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉:询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史。询问患者此次发病情况及主症特点(包括不同症状的发病特点,有鉴别诊断意义的特征性表现)。

4.伴随症状。询问患者除主症以外的伴随症状及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过,询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状,用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧。现病史的问诊要点是围绕病因、病机(病位、病性)、病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式(开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊),避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀。规范着装,使用礼貌用语,问诊过程中尊重患者,保护患者隐私,酌情告之病情,倾听并亲切地回答患者的提问,医患共情。

13.心脑系疾病问诊特点。注意疾病的发病特点,如起病缓急,是否与天气及情绪相关;心系系统疾病应注意胃脘部的问诊,脑系系统疾病问诊患者既往是否患有高血压等病史以及家族史等。

(四)示例

基本情况:王某,男性,65岁。发作性胸痛2年,加重22小时,门诊就诊。问诊模板见表1-16。

表1-16 问诊模板

(五)自我评价

心脑系疾病问诊自评量表见表1-17。

表1-17 问诊自评量表 rh+ha0oZxYR71jtGAOSWc76VTKgp+aADbHeV2QEzGhkMaMAEzO3bq4uxBCaz8KG2

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