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门诊病历作为医务人员在医疗过程中形成的文字材料，是医疗活动记录的重要依据。对于医疗从业人员而言，客观、真实、准确、规范、完整的病历对维持良好的医患关系具有重要意义。
1.门诊病历封面内容要完整仔细地填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位、住址、电话号、门诊号、公（自）费情况等项。X片、心电图、其他特殊检查、药物过敏情况及住院通知单等项由医师填写。
2.将脉诊包、病历本准备好，在接待患者前采用七步洗手法进行手部清洁，保持相对无菌的环境，并进行医生的自我介绍，与患者亲切交流，缓解患者就诊的心理压力，保持良好的医患沟通状态。
3.初诊患者病历中应含主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。其中，病史包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。体格检查记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称应分行列出，尽量避免用“待查”“待诊”等字样。
处置意见分行列举所用药物及特殊治疗方法、需要进一步检查的项目、生活注意事项、用药方法及期限，必要时可记录患者预约门诊日期等。
4.复诊患者主要记录上次就诊后各项诊疗结果和病情演变的情况；体格检查时可有所侧重，必要情况下，对上次的阳性体征进行复查，并注意是否有新的症状或体征出现；补充必要的辅助检查及特殊检查。3次不能确诊的患者，接诊医师需请上级医师诊视。
5.每次就诊均需填写就诊日期，病历书写一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。
6.门诊患者需住院做进一步检查和治疗时，由门诊医师填写入院通知单。
7.门诊医师负责为转诊的患者书写病历摘要。
8.法定传染病需注明疫情报告情况。
填写门诊初诊记录。
初诊病例记录应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、辅助检查结果、诊断及诊疗意见以及医师签名等，接诊医师需在患者就诊的过程中完成门诊病历的书写。
1.主要症状的病史采集
（1）起病情况与患病的时间 包括起病时间、发病急缓、发病原因或诱因，均与疾病的诊断有关。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月、劳累后呼吸困难2周、下肢浮肿3日等。
（2）主要症状的特点 主要症状的特点需全面记录，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。
2.诊治经过
（1）诊治经过 本次就诊前已经接受过的相关检查结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效等，应记录详细清楚。
（2）病程中的一般情况 包括病程中患者的精神情况、体力状态、饮食情况、睡眠与二便情况等，对评价患者的一般情况及采取何种辅助治疗十分重要。
3.伴随症状 医生除要掌握患者的主要症状，也要询问患者身体还有哪些不适。为防止落项，可依据中医问诊“十问歌”（一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏），结合病情进行病史采集。
4.患者病后的情况变化 如食欲、体重、二便、睡眠等其他特殊情况。
1.既往身体素质状况。
2.曾确诊过哪些疾病及患病时间。
3.既往有无手术史、输血史及药物、食物过敏史等。
回顾患者的病因、症状，查看是否有遗漏之处，总结患者的就诊情况，给予患者诊断及处置，交代患者的病情及注意事项。
就诊时间：年 月 日 科别：
姓名： 性别：
年龄： 职业：
联系方式：
主诉：是患者对自我感觉最痛苦的病情的简要叙述。记录患者自述的症状或体征的性质及持续时间等内容。（注：主诉需精炼准确，可以不用诊断用语，要与现病史一致，遵循客观、实事求是的原则，一般不超过20字。）
现病史：指病后的全过程。包含主症发生的时间、主要病情发展变化、本次就诊前的诊治经过及现在的症状。主要包括以下几点：
1.记录患者发病的情况，即初次发病时间、诱因、起病缓急、发病时主症及伴随症状。
2.按疾病发生顺序记录主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素及演变发展情况。
3.记录患者主症以外的伴随症状，及其与主要症状之间的相互关系。
4.记录患者从发病后到入院，以及院内外检查治疗的详细情况和治疗效果，即诊治经过（涉及的诊断、药名、手术名均加双引号“”）。
5.结合中医“十问歌”记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。
既往史：指本次患病以前的健康及患病情况（尤其是与本次就诊疾病相关的重要病史，且要按照发病时间先后进行记录），以及传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
中医四诊情况：应用中医专业术语，从望闻问切四个方面记录患者的体征，如患者的姿态、形体、神态、面色、呼吸、语声、排泄物、异常气味以及患者的舌象和脉象情况等。
体格检查：记录一般情况，如呼吸、脉搏、体温、血压等，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
专科检查：根据专科情况记录专科内容。
辅助检查：对患者就诊时已经获得的相关检查结果以及拟行检查项目的具体名称，按检查时间顺序分类记录（注明时间、检查号、检查机构）。
初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断，包括中医诊断（病名及证型）和西医诊断，如诊断有多个选项，应当主次分明。如暂不能明确，可在病名后面用“？”表示，并尽可能注明复诊应注意的事项。
处置：指本次的处理用药措施，包括以下3点。
1.中医治疗包含治法、方药和用法等。
2.西医治疗包含具体用药、用量和用法等。
3.随诊要求、注意事项等。
医师签名：（字迹应清楚易认）
就诊时间： 年 月 日 科别：
记录内容及要求：
1.前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充或更正诊断。
2.根据患者的病情变化更改诊疗措施。
3.随诊要求，注意事项等。
医师签名：（字迹应清楚易认）
就诊时间：2018年10月31日 科别：肝脾胃科
姓名：孙某 性别：男
年龄：47岁 职业：职员
主诉：间断胃痛2年，加重7天。
现病史：该患缘于2年前，无明显诱因出现胃痛，曾于“某医院”就诊，查胃镜示“糜烂性胃炎”，经系统治疗后好转出院，后胃痛间断发作。7天前，因情志不畅出现胃痛不适加重伴食道烧灼感。现症：胃痛伴食道烧灼感，食后加重，烦躁易怒，偶伴心前区疼痛，反酸，胃灼热，口中异味，手足心热，纳可，眠差，小便黄，有异味，大便成形，每日2次。
既往史：平素身体健康状况良好，否认冠心病，否认高血压病，否认血脂异常，否认糖尿病，否认脑梗死，否认脑出血，否认肺结核，否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。
中医四诊情况：神志清楚，反应灵敏，两眼灵活，表情自然，呼吸平稳，发育正常，形体正常，营养良好，语声正常，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP128/82mmHg。腹部外形正常，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无液波震颤，无振水音，剑突下压痛。腹部无肿块，肝、胆囊、脾未触及肿块，墨菲征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛。肠鸣音正常，无气过水声，可闻及4次/分。
辅助检查：胃镜示糜烂性胃炎。（2016年9月10日，××医院）
初步诊断：
中医诊断：胃痛病
肝胃郁热证
西医诊断：慢性胃炎急性发作
处置：
1.方用丹栀逍遥散加减以疏肝和胃，泄热止痛。
处方：
柴胡15g 栀子15g 当归10g 白芍20g
茯苓15g 甘草10g 白术10g 薄荷10g （后下）
大枣15g 石膏30g （先煎） 知母15g 连翘15g
姜半夏10g 煅牡蛎20g （先煎） 醋香附15g 炒枳实15g
5剂，水煎服，每日1剂，取汁300mL，口服，每日2次，每次150mL，饭后半小时温服。
2.嘱患者清淡饮食，勿食辛辣刺激性食物，7天后复诊。
医师签名：
就诊时间：2018年11月1日 科别：内分泌科
记录内容及要求：
经初诊服药1周后，患者口干、乏力、气短、多汗的症状减轻，小便频数的症状明显好转，夜寐安，纳食可，小便黄，大便正常。
体格检查：体温36.8℃。舌红少津，苔薄黄，脉细数无力。
辅助检查：空腹血糖9.1mmol/L。（2018年10月31日，某医院）
诊断：
中医诊断：消渴病（气阴两虚证）。
西医诊断：糖尿病。
处置：
1.瑞格列奈片1mg，日3次，口服，以控制血糖。
2.天麦消渴片0.12g，日3次，口服，以滋阴清热。
3.中药以益气养阴、润燥生津为法。
处方：
黄芪20g 山药30g 麦冬15g 天花粉10g
知母30g 山茱萸10g 五味子20g 党参30g
枸杞子30g 莲子肉10g 茯苓10g 白术10g
薏苡仁20g 炙甘草6g
5剂，水煎服，日1剂，取汁300mL。每次150mL，口服，每日2次饭后半小时温服。
4.嘱患者多饮水，适量运动，7天后复诊。
医师签名：
医生可根据中医门诊病历书写自评量表来客观评价操作流程的合格程度（表1-1、表1-2）。
表1-1 中医门诊病历书写自评量表1
表1-2 中医门诊病历书写自评量表2
续表
