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第一节
门诊病历书写实训

一、学习目的

门诊病历作为医务人员在医疗过程中形成的文字材料,是医疗活动记录的重要依据。对于医疗从业人员而言,客观、真实、准确、规范、完整的病历对维持良好的医患关系具有重要意义。

二、操作前准备

1.门诊病历封面内容要完整仔细地填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位、住址、电话号、门诊号、公(自)费情况等项。X片、心电图、其他特殊检查、药物过敏情况及住院通知单等项由医师填写。

2.将脉诊包、病历本准备好,在接待患者前采用七步洗手法进行手部清洁,保持相对无菌的环境,并进行医生的自我介绍,与患者亲切交流,缓解患者就诊的心理压力,保持良好的医患沟通状态。

3.初诊患者病历中应含主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。其中,病史包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。体格检查记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称应分行列出,尽量避免用“待查”“待诊”等字样。

处置意见分行列举所用药物及特殊治疗方法、需要进一步检查的项目、生活注意事项、用药方法及期限,必要时可记录患者预约门诊日期等。

4.复诊患者主要记录上次就诊后各项诊疗结果和病情演变的情况;体格检查时可有所侧重,必要情况下,对上次的阳性体征进行复查,并注意是否有新的症状或体征出现;补充必要的辅助检查及特殊检查。3次不能确诊的患者,接诊医师需请上级医师诊视。

5.每次就诊均需填写就诊日期,病历书写一律使用阿拉伯数字,采用24小时制记录。

6.门诊患者需住院做进一步检查和治疗时,由门诊医师填写入院通知单。

7.门诊医师负责为转诊的患者书写病历摘要。

8.法定传染病需注明疫情报告情况。

三、操作步骤

填写门诊初诊记录。

四、规范要求

初诊病例记录应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、辅助检查结果、诊断及诊疗意见以及医师签名等,接诊医师需在患者就诊的过程中完成门诊病历的书写。

五、病史采集流程

(一)主诉、现病史

1.主要症状的病史采集

(1)起病情况与患病的时间 包括起病时间、发病急缓、发病原因或诱因,均与疾病的诊断有关。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月、劳累后呼吸困难2周、下肢浮肿3日等。

(2)主要症状的特点 主要症状的特点需全面记录,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。

2.诊治经过

(1)诊治经过 本次就诊前已经接受过的相关检查结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效等,应记录详细清楚。

(2)病程中的一般情况 包括病程中患者的精神情况、体力状态、饮食情况、睡眠与二便情况等,对评价患者的一般情况及采取何种辅助治疗十分重要。

3.伴随症状 医生除要掌握患者的主要症状,也要询问患者身体还有哪些不适。为防止落项,可依据中医问诊“十问歌”(一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再将诊疗经过参,个人家族当问遍,妇女经带病胎产,小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏),结合病情进行病史采集。

4.患者病后的情况变化 如食欲、体重、二便、睡眠等其他特殊情况。

(二)既往史

1.既往身体素质状况。

2.曾确诊过哪些疾病及患病时间。

3.既往有无手术史、输血史及药物、食物过敏史等。

(三)小结

回顾患者的病因、症状,查看是否有遗漏之处,总结患者的就诊情况,给予患者诊断及处置,交代患者的病情及注意事项。

六、门诊病历格式

(一)门诊初诊记录

就诊时间:年 月 日       科别:

姓名:              性别:

年龄:              职业:

联系方式:

主诉:是患者对自我感觉最痛苦的病情的简要叙述。记录患者自述的症状或体征的性质及持续时间等内容。(注:主诉需精炼准确,可以不用诊断用语,要与现病史一致,遵循客观、实事求是的原则,一般不超过20字。)

现病史:指病后的全过程。包含主症发生的时间、主要病情发展变化、本次就诊前的诊治经过及现在的症状。主要包括以下几点:

1.记录患者发病的情况,即初次发病时间、诱因、起病缓急、发病时主症及伴随症状。

2.按疾病发生顺序记录主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素及演变发展情况。

3.记录患者主症以外的伴随症状,及其与主要症状之间的相互关系。

4.记录患者从发病后到入院,以及院内外检查治疗的详细情况和治疗效果,即诊治经过(涉及的诊断、药名、手术名均加双引号“”)。

5.结合中医“十问歌”记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。

既往史:指本次患病以前的健康及患病情况(尤其是与本次就诊疾病相关的重要病史,且要按照发病时间先后进行记录),以及传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

中医四诊情况:应用中医专业术语,从望闻问切四个方面记录患者的体征,如患者的姿态、形体、神态、面色、呼吸、语声、排泄物、异常气味以及患者的舌象和脉象情况等。

体格检查:记录一般情况,如呼吸、脉搏、体温、血压等,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

专科检查:根据专科情况记录专科内容。

辅助检查:对患者就诊时已经获得的相关检查结果以及拟行检查项目的具体名称,按检查时间顺序分类记录(注明时间、检查号、检查机构)。

初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断,包括中医诊断(病名及证型)和西医诊断,如诊断有多个选项,应当主次分明。如暂不能明确,可在病名后面用“?”表示,并尽可能注明复诊应注意的事项。

处置:指本次的处理用药措施,包括以下3点。

1.中医治疗包含治法、方药和用法等。

2.西医治疗包含具体用药、用量和用法等。

3.随诊要求、注意事项等。

医师签名:(字迹应清楚易认)

(二)门诊复诊记录

就诊时间: 年 月 日      科别:

记录内容及要求:

1.前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充或更正诊断。

2.根据患者的病情变化更改诊疗措施。

3.随诊要求,注意事项等。

医师签名:(字迹应清楚易认)

七、示例

(一)门诊初诊记录示例

就诊时间:2018年10月31日        科别:肝脾胃科

姓名:孙某               性别:男

年龄:47岁               职业:职员

主诉:间断胃痛2年,加重7天。

现病史:该患缘于2年前,无明显诱因出现胃痛,曾于“某医院”就诊,查胃镜示“糜烂性胃炎”,经系统治疗后好转出院,后胃痛间断发作。7天前,因情志不畅出现胃痛不适加重伴食道烧灼感。现症:胃痛伴食道烧灼感,食后加重,烦躁易怒,偶伴心前区疼痛,反酸,胃灼热,口中异味,手足心热,纳可,眠差,小便黄,有异味,大便成形,每日2次。

既往史:平素身体健康状况良好,否认冠心病,否认高血压病,否认血脂异常,否认糖尿病,否认脑梗死,否认脑出血,否认肺结核,否认肝炎,否认外伤手术史,否认输血史,无食物过敏史,无药物过敏史。

中医四诊情况:神志清楚,反应灵敏,两眼灵活,表情自然,呼吸平稳,发育正常,形体正常,营养良好,语声正常,舌质暗红,苔黄腻,脉弦。

体格检查:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP128/82mmHg。腹部外形正常,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无液波震颤,无振水音,剑突下压痛。腹部无肿块,肝、胆囊、脾未触及肿块,墨菲征阴性,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第6肋间,移动性浊音阴性,双肾区叩痛阴性,双输尿管压痛点无明显压痛。肠鸣音正常,无气过水声,可闻及4次/分。

辅助检查:胃镜示糜烂性胃炎。(2016年9月10日,××医院)

初步诊断:

中医诊断:胃痛病

肝胃郁热证

西医诊断:慢性胃炎急性发作

处置:

1.方用丹栀逍遥散加减以疏肝和胃,泄热止痛。

处方:

柴胡15g 栀子15g 当归10g 白芍20g

茯苓15g 甘草10g 白术10g 薄荷10g (后下)

大枣15g 石膏30g (先煎) 知母15g 连翘15g

姜半夏10g 煅牡蛎20g (先煎) 醋香附15g 炒枳实15g

5剂,水煎服,每日1剂,取汁300mL,口服,每日2次,每次150mL,饭后半小时温服。

2.嘱患者清淡饮食,勿食辛辣刺激性食物,7天后复诊。

医师签名:

(二)门诊复诊记录示例

就诊时间:2018年11月1日     科别:内分泌科

记录内容及要求:

经初诊服药1周后,患者口干、乏力、气短、多汗的症状减轻,小便频数的症状明显好转,夜寐安,纳食可,小便黄,大便正常。

体格检查:体温36.8℃。舌红少津,苔薄黄,脉细数无力。

辅助检查:空腹血糖9.1mmol/L。(2018年10月31日,某医院)

诊断:

中医诊断:消渴病(气阴两虚证)。

西医诊断:糖尿病。

处置:

1.瑞格列奈片1mg,日3次,口服,以控制血糖。

2.天麦消渴片0.12g,日3次,口服,以滋阴清热。

3.中药以益气养阴、润燥生津为法。

处方:

黄芪20g 山药30g 麦冬15g 天花粉10g

知母30g 山茱萸10g 五味子20g 党参30g

枸杞子30g 莲子肉10g 茯苓10g 白术10g

薏苡仁20g 炙甘草6g

5剂,水煎服,日1剂,取汁300mL。每次150mL,口服,每日2次饭后半小时温服。

4.嘱患者多饮水,适量运动,7天后复诊。

医师签名:

八、自我评价

医生可根据中医门诊病历书写自评量表来客观评价操作流程的合格程度(表1-1、表1-2)。

表1-1 中医门诊病历书写自评量表1

表1-2 中医门诊病历书写自评量表2

续表 slMITFTnq8e8D9PFak0OiKXu5C/NgBWakXCgn1FoYbjSnE+MvCavt6+iBITPdNCP



第二节
住院病例书写实训

一、学习目的

通过本节课的学习,使学生能够掌握中医住院病例的规范书写方法。

二、操作步骤

(一)入院记录

入院记录应在患者入院24小时内由经治医师完成书写,包含以下内容。

1.一般信息 记录患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、住址、工作单位、入院时间、记录时间、发病节气以及病史陈述者等。

2.主诉 写明促使患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史

(1)记录患者发病的情况,即初次发病的时间、诱因、起病缓急、发病时主症及伴随症状。

(2)按疾病发生顺序记录患者主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素以及演变发展情况。

(3)记录患者主症以外的伴随症状,以及与主要症状之间的相互关系。

(4)记录患者从发病后到入院以及院内外的检查治疗的详细情况和治疗效果,即诊治经过(涉及的诊断、药名、手术名均加“”)。

(5)结合中医“十问歌”,记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。

4.既往史 记录患者一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.个人史 记录患者的出生地及久居地、吸烟饮酒史、有无疫区接触史、有无吸毒史、有无冶游史以及预防接触史。

6.婚育史、月经史(女) 记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经初潮年龄、行经期天数、月经周期、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。

7.家族史 是否有家族遗传病史。

8.中医望闻切诊 记录患者的神色、形态、气息、发育、营养、语声、舌象、脉象等。

9.体格检查

(1)体温、脉搏、呼吸、血压。

(2)一般情况包含皮肤黏膜、全身淋巴结、头面部、颈部、胸部(胸廓、乳房、肺、心)、腹部、外生殖器及肛门脊柱四肢及神经系统等。

10.专科检查 根据专科情况记录专科内容。

11.辅助检查 对患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果,按检查时间顺序分类记录(注明时间、检查号、检查机构)。

12.初步诊断

(1)中医诊断(病名及证型)。

(2)西医诊断(按诊断的主次进行书写)。

13.医师签名 书写入院记录的医师签名及上级医师签名,并记录书写完成时间。

(二)首次病程记录

首次病程记录应在患者入院8小时内由经治医生或值班医生完成书写,包含以下内容。

1.病例特点

(1)现病史

1)记录患者发病的情况,即初次发病时间、诱因、发病时主症及伴随症状,起病缓急。

2)按疾病发生顺序记录患者主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素以及演变发展情况。

3)记录患者主症以外的伴随症状,及其与主要症状之间的相互关系。

4)记录患者从发病后到入院,及院内外的检查治疗的详细情况和治疗效果,即诊治经过(涉及的诊断、药名、手术名均加“”)。

5)结合中医“十问歌”记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。

(2)既往史 记录患者一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(3)体格检查 主要归纳患者相关阳性体征。

1)体温、脉搏、呼吸、血压。

2)一般情况包含皮肤黏膜、全身淋巴结、头面部、颈部、胸部(胸廓、乳房、肺、心)、腹部、外生殖器及肛门、脊柱四肢、神经系统等。

(4)辅助检查 对患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果,按检查时间顺序分类记录(注明时间、检查号、检查机构)。

2.拟诊讨论

(1)中医辨病辨证依据及鉴别诊断(包括主诉、证候分析及中医鉴别诊断)。

(2)西医诊断依据及鉴别诊断(包括病史、症状、体征、辅助资料及鉴别诊断)。

3.初步诊断

(1)中医诊断(病名及证型)。

(2)西医诊断(按诊断的主次进行书写)。

4.诊疗计划

(1)护理要求。

(2)饮食要求。

(3)确定当前或需要下一步检查的项目,对进一步诊疗方案提供帮助。

(4)中、西医治疗方案。

(5)中医调护方案。

5.医师签名

(三)日常病程记录

日常病程记录由经治医师完成,包含以下内容。

1.标明记录的时间,另起一行记录具体内容。

2.病情稳定的患者至少每3天记录1次病程,病重患者至少每2天记录1次,病危患者根据病情变化随时记录,每天至少1次。

3.日常病程记录要记录患者的症状演变、四大生命体征、舌脉情况,说明中医治法、方药变化及其变化依据等,随时记录患者治疗方案的改变情况,针对患者理化检查等结果进行分析说明。

4.上级医师首次查房记录为入院48小时内完成,且每周至少两次。

5.上级医师查房记录要记录查房时患者的病情、诊断、鉴别诊断分析以及当前的治疗措施,并记录查房医师的姓名和专业技术职务,完善病史、体征、治疗方案。

6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房应在入院72小时内完成。每周至少1次,记录内容包括患者病情变化、理法方药的分析及下一步诊疗意见,同时写明查房医师的姓名及专业技术职务等。

7.入院后3天给予明确诊断。

8.出院时最后一次病程中记录出院原因及出院注意事项。

(四)24小时出入院记录

对入院不足24小时的患者的出入院情况进行记录,包含以下内容。

1.一般信息 记录患者的姓名、性别、年龄、职业及出入院时间。

2.主诉 记录患者的主要症状和持续时间。

3.入院情况 包括患者的现病史、既往史、体格检查、实验室及其他检查结果等。

4.入院诊断 中医诊断及西医诊断。

5.诊疗经过 入院后给予患者的护理、饮食、中医调护要求以及中西医治疗方案。

6.出院情况 患者出院时的症状、体征、诊断等。

7.出院诊断 中医诊断及西医诊断。

8.出院医嘱 出院后的注意事项。

9.医师签名 医师签字确认。

(五)24小时内入院死亡记录

对入院不足24小时死亡的患者的入院死亡情况进行记录,包含以下内容。

1.一般信息 记录患者的姓名、性别、年龄、职业、入院时间及死亡时间。

2.主诉 记录患者的主要症状和持续时间。

3.入院情况 包括患者的现病史、既往史、体格检查、实验室及其他检查结果等。

4.入院诊断 中医诊断及西医诊断。

5.诊疗经过 入院后给予患者的护理、饮食、中医调护要求,中西医治疗方案、抢救经过。

6.死亡原因 对患者死亡情况进行分析。

7.死亡诊断 对患者的死亡下诊断。

8.医师签名 医师签字确认。

(六)疑难病例讨论

记录病例讨论的日期、主持人(科主任或具有副主任医师以上专业技术资格)、参加人员、具体讨论的内容(病例的诊断困难以及疗效不确切等)及主持人总结提出意见。

(七)转科记录

住院期间转科由转入科室会诊医师同意接收后,填写转入记录和转出记录。转出记录是由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外)。转入记录是由转入科室医师书写,需在转入24小时内完成,包含以下内容。

1.一般信息 包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、转出(转入)日期、转出(转入)科室。

2.其他 包含主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊断、转科目的及注意事项(转入后诊疗计划)以及医师签名等。

(八)阶段小结

患者住院时间较长时,经治医师会每月对患者的病情及诊疗情况进行总结,包含以下内容。

1.一般信息 包括患者入院日期、小结日期以及患者的姓名、性别、年龄。

2.其他 包含主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊断、诊疗计划以及医师签名。

(九)抢救记录

患者病情危重,需要采取抢救措施并于抢救结束后6小时内完成抢救记录。主要记录患者的病情变化情况、抢救时间(精确到分钟)、抢救措施。

(十)有创诊疗操作记录

记录诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如腹腔穿刺、胸腔穿刺等)。包括操作名词、时间、步骤、结果,患者的情况、有无不良反应,操作过程是否顺利,告知患者术后的注意事项以及操作医师签名。

(十一)会诊记录

患者住院期间由其他科室或其他医疗机构协助诊疗时,需要相关医师填写会诊记录。内容包含申请会诊记录和会诊意见记录。

1.申请会诊记录由申请医师书写,内容包含患者的基本信息、病情、诊疗情况、会诊的目的、申请时间以及申请会诊医师签名等。

2.会诊意见记录由会诊科室医师书写,内容包含会诊意见、会诊时间、会诊医师签名等。普通会诊应在申请发出后48小时内完成,急会诊则应10分钟内到场。会诊意见应该在病程中体现执行情况。

(十二)出院记录

出院记录是经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行的总结,需在患者出院后24小时内完成。包含以下内容。

1.一般信息 记录患者的姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、出院原因。

2.其他 包含入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

(十三)死亡记录

死亡记录是对死亡患者住院期间的诊疗和抢救经过的记录,需在患者死亡后24小时内完成。包含以下内容。

1.一般信息 记录患者的姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间(具体到分钟)。

2.其他 包含入院情况、入院诊断、诊疗经过(需要对抢救过程详细记录,并写明患者病情变化)、死亡原因、死亡诊断等。

(十四)交接班记录

经治医师变更时,由交(接)班医师简要总结患者的病情以及目前的诊疗情况,交班记录在交班前完成,接班记录在接班24小时内完成,包含以下内容。

1.一般信息 记录患者的姓名、性别、年龄、入院日期、交(接)班日期。

2.其他 包含主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、病情变化、目前诊断、交班注意事项(接班诊疗计划)、医师签名等。

(十五)死亡病例讨论

对特殊死亡病例进行讨论和分析,需要在患者死亡一周内完成死亡病例讨论。由科室主任或副主任职称以上医师主持,内容包含讨论日期、主持人及参加人员、具体讨论病例诊疗意见、主持人小结意见及记录者的签名等。

(十六)病危(重)通知书

医师向患者家属告知病情,并由患者家属签字确认,包含以下内容。

1.一般信息包含患者姓名、性别、年龄、科室。

2.患者病情危重情况、诊断。

3.患者家属签名,医师签名并注明日期。

4.一式两份,医患各一份。

三、自我评价

中医住院病历书写自评量表见表1-3。

表1-3 中医住院病历书写自评量表

续表

续表 slMITFTnq8e8D9PFak0OiKXu5C/NgBWakXCgn1FoYbjSnE+MvCavt6+iBITPdNCP

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