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头痛是指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，一般发病2周以内的称为急性头痛。引起头痛的原因很多，大致可分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见的如偏头痛、紧张性头痛；后者病因可涉及各种颅内病变，如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。临床上原发性头痛较为常见，但继发性头痛更为重要和严重，部分可危及生命。
中医学对头痛的记载源于《黄帝内经素问》，《素问·风论》有“脑风”“首风”之称，《素问·五脏生成》记载：“是以头痛颠疾，下虚上实。”东汉张仲景《伤寒论》六经条文中有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病头痛。《诸病源候论》已认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛。宋代医著《三因极一病证方论》对内伤头痛已有较充分的认识，认为“有气血食厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者”。《东垣十书》指出外感、内伤均可引起头痛，并进一步分类。《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”，清代医家王清任大倡瘀血之说，临证运用通窍活血汤等系列方剂，至今对临床仍有指导意义。
造成头痛的原因是多方面的，归纳起来有以下原因：
疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常及生命体征的改变。常见的有：
1.脑膜脑炎 属于脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征。起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。
2.脑血管病 包括出血性脑血管病，多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐，也具有脑膜刺激性头痛特点。如缺血性脑血管病、高血压脑病等。
3.颅内肿物及颅内压增高 包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、脑寄生虫等。一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移，可引起局部及邻近部位的头痛；另一方面，患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛、炸裂痛，以后逐渐为持续性痛，在咳嗽、用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐、视乳头水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等。
4.颅脑损伤后头痛 颅脑损伤头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。
1.血管性头痛 临床最为常见，呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛，低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻，常见有偏头痛类与非偏头痛类。偏头痛类包括偏头痛、丛集性头痛、颈性偏头痛等。非偏头痛类多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，如感染，中毒，高热，高血压，各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。
2.头颈部神经炎性头痛 枕大神经、眶上神经和耳颞神经等，均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛，三叉神经第一支也可因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛。
3.头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛 头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛，多因头颈部肌肉持续收缩所致。
4.五官及口腔病变引起的头痛 头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来，属“牵涉性头痛”，有明显的原发病征象。病变部位可涉及鼻部病变如鼻窦炎、鼻咽腔癌肿；眼部病变如青光眼、眼部急性感染；耳部病变如急性中耳炎、乳突炎；口腔病变如牙痛、颞颌关节痛。
头颈部以外躯体疾患引起头痛的原因大致可分为非偏头痛类血管性头痛、牵引性头痛、神经衰弱性头痛等。其中牵引性头痛，常见于心功不全、肺气肿等，因颅内静脉淤血，引起轻度脑肿胀所致；神经衰弱性头痛，多见于慢性感染和内分泌代谢疾患。
此类头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略。癔症的头痛多部位不定，性质多变，且有其他癔症表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常嚎哭、翻滚、呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，无其他异常。
产生头痛的主要机理包括：颅内外动脉的扩张、颅内痛觉敏感组织被牵引或移位、颅内外感觉敏感组织发生炎症、颅外肌肉的收缩、传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症、五官病变疼痛的扩散等。在发生头痛的过程中，常伴有致痛的神经介质参与，如P物质、神经激肽A、5羟色胺（5-HT）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。
1.感受外邪 风寒湿热等外邪上犯于头，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道而发为头痛。外邪以风为主，“伤于风者，上先受之”，“颠高之上，唯风可到”。但“风为百病之长”、六淫之首，可夹寒、热、湿邪致病。若夹寒者，寒凝血脉，脉络不畅则失养，绌急而头痛；若夹热邪，风热上炎，犯于清窍，气血逆乱，精血受伤，脉络失荣而头痛；若夹湿邪，风伤于颠，湿困清阳，或中焦失运，痰湿内生，清窍蒙蔽，脑髓、脉络失充而头痛。因而《医碥·头痛》认为：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气，火暑燥三者皆属热，受其热则汗泄，非有风寒湿袭之，不为害也。然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”
2.情志不遂 长期精神紧张忧郁，肝气郁结，肝失疏泄，络脉失于条达拘急而头痛；或平素性情暴逆，恼怒太过，气郁化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上亢，上扰清窍，发为头痛。气壅脉满，清阳受扰而头痛。
3.其他 饮食不节，损伤脾胃，运化失常，痰湿内生，上蒙清窍，清阳不展而头痛。或外伤跌仆，或久病入络则络行不畅，血瘀气滞，脉络失养而易致头痛。
头为神明之府，“诸阳之会”，“脑为髓海”，五脏精华之血，六腑清阳之气皆能上注于头，即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关。凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因，归纳起来不外外感与内伤两类。病位虽在头，但涉及肝、脾等脏腑。风、火、痰、瘀为致病之主要因素。脉络阻闭，神机受累，清窍不利为其基本病机。
1.头痛部位 区分单侧或双侧、局限或弥散、颅内或颅外等。一般而言，颅内病变所致头痛多弥散而深在，颅外病变所致头痛多局限而表浅。如：高血压脑病、颅内感染、颅内压增高性疾病常为弥漫性头痛；蛛网膜下腔出血头痛位于前额、枕部、全头部，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关，可扩散至颈部、腰背部；颅后窝损伤所致疼痛位于病变同侧后枕部；偏头痛、丛集性头痛多为一侧头痛；紧张性头痛出现在头顶部和枕部；三叉神经痛、眶上神经痛、枕神经痛分别局限于三叉神经、眼眶、枕后神经分布区；小脑幕上病变一般位于额、颞、顶区，幕下病变通常位于枕部、耳后部和上颈部。
2.头痛性质 有剧痛、钝痛、胀痛、刺痛、搏动性头痛之分，如：绝大部分蛛网膜下腔出血患者有突发剧烈的局限性爆裂样头痛，呈持续性；高血压脑病发生脑水肿、颅内压增高时，头痛剧烈，以胀痛、跳痛或深部炸裂样疼痛为主，部位不固定，疼痛较为弥散；紧张性头痛可出现重压感、紧箍感、钳夹样痛；血管性头痛可出现搏动性头痛；神经痛可出现电击样、烧灼样、针刺样锐痛。
3.头痛时间 部分头痛发生时间有规律性。如：颅内占位性病变往往清晨加剧；有先兆的偏头痛多发生于清晨或白天，约半小时疼痛程度达顶点，若不经治疗疼痛可持续数小时甚至更长，一般数周发作一次。
4.起病速度 蛛网膜下腔出血、高血压脑病、偏头痛及器质性病变引起的头痛多突然发作，数分钟达到高峰。
5.诱因 常为情绪变化、疲劳、气候改变等。如高血压脑病所致头痛在情绪激动、过度疲劳、气候改变、突然停用降压药等情况下可诱发；蛛网膜下腔出血所致头痛常见诱因有情绪激动、剧烈运动、过量饮酒等；偏头痛可因生气、焦虑、激动等引起发作。
6.伴随症状 伴呕吐多见于高颅压，如脑出血、脑肿瘤、脑脓肿所致颅内压增高；伴眩晕多见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足；伴视力障碍多见于眼源性头痛如青光眼；伴复视可见于脑动脉瘤、蛛网膜炎、结核性脑膜炎，偏头痛发作前多有视觉先兆如闪光性暗点和偏盲，某些脑肿瘤可出现短暂性视力障碍；伴自主神经症状如面色苍白、多汗、心悸等，多见于偏头痛。
1.急性脑血管意外 包括急性脑出血、急性脑梗死及蛛网膜下腔出血，为急诊常见病、多发病，常在劳累或情绪激动时突然发生，常表现为剧烈头痛，伴恶心、呕吐或意识障碍。其中以蛛网膜下腔出血头痛最明显，有明显的脑膜刺激征；急性脑梗死的头痛程度不如急性脑出血及蛛网膜下腔出血时剧烈，查体患者可有不同程度的意识障碍，伴局灶神经系统定位体征；急性脑出血患者多有血压升高表现，有明显的肢体瘫痪症状和体征。头部CT检查可鉴别。如果CT检查见蛛网膜下腔高密度影，或腰穿脑脊液呈血性，镜检见大量红细胞，可明确诊断为蛛网膜下腔出血；如CT检查见脑实质和（或）脑室内高密度影，则为脑出血；如果头部CT正常者可于24h或48h后复查，或行MRI检查，以明确或除外急性脑梗死诊断。
2.高血压脑病 指在原来高血压的基础上，血压进一步升高，可达（200～260）/（140～180）mmHg。常引起脑水肿和颅内压增高，主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、神智改变、视力障碍（如偏盲、黑蒙），有时出现一过性偏瘫、半身感觉障碍、失语及癫痫样抽搐，眼底检查有局限性或弥漫性视网膜小动脉痉挛。本病为排除性诊断，应先除外脑血管意外、头外伤、脑炎等疾病。
3.颅内静脉窦血栓形成 较多发生于海绵窦，次为乙状窦和上矢状窦。最常由于眼睑、鼻部、上唇等处的化脓性病变，通过眼静脉进入海绵窦发病。本病有两大特征，即全身感染症状和海绵窦损害症状。患者有急性或亚急性全身感染症状，头痛、恶心、呕吐、表情淡漠或昏迷；继而出现病侧眼球突出，眼睑、结膜及前额部明显水肿，眼底可见视网膜静脉扩张、纡曲，视网膜水肿、出血，甚至有轻度视乳头水肿。由于通过海绵窦的第3、4、6脑神经受压迫，可引起瞳孔散大，直接、间接光反射消失，眼外肌麻痹，眼球固定，角膜知觉消失以及三叉神经第一支分布区的疼痛等。上述静脉回流受阻及脑神经受累的症状，可因疾病的继续发展而于数日内迅速扩延至对侧。可行头部CT及MRI明确诊断。
4.颅内肿瘤 可引起急性头痛，头痛开始为间歇性，以后为持续性逐渐加重或发作剧烈；颅内高压时头痛为全头痛，伴呕吐和眼底视乳头水肿。早期由于肿瘤对颅内敏感组织的牵引、压迫，在病灶侧头痛逐渐加重，随后出现颅内压增高，表现为持续性弥漫性头痛，咳嗽和排便等用力动作均可使头痛加剧。在早期，2/3的患者头痛位于肿瘤同侧，在临床上有定位价值，幕上肿瘤的头痛多位于头顶、前额或颞部，幕下肿瘤的头痛常位于枕部或上颈部，鞍部肿瘤的头痛位于前额和眼眶周围。头CT和MRI可示肿瘤病灶。
5.颅内感染 包括各种原因所致的脑膜炎和脑炎，伴有发热、呕吐，头痛程度往往剧烈，部位多在全头部，查体有不同程度的意识障碍、脑膜刺激征，可通过腰椎穿刺行脑脊液常规、生化检查及脑脊液培养以进一步明确感染原因。头痛的特点是痛前先有发热，或头痛发热同时出现，头痛在颅内感染的急性期或疾病极期最为剧烈，随疾病好转而减轻，为弥漫性胀痛、跳痛或撕裂样痛。
6.偏头痛 是一种周期性发作的神经-血管功能障碍引起的头痛。女性发病率为男性的3～4倍，发病年龄多在25～34岁，发作时常伴有恶心、呕吐。最常见的有典型偏头痛及普通偏头痛两种类型。典型偏头痛多有家族史，发作时多有先兆，以视觉表现最常见，随即发生搏动性头痛，开始多偏向一侧，头痛常从额部、颞部及眶后部开始，向半侧或全头部扩散，多持续数小时至十余个小时，反复发作。普通型偏头痛发作无先兆，头痛发作的部位、性质和伴发症状等均与典型偏头痛相似，头痛持续时间较长，可达数天。
7.神经性头痛 也称功能性头痛，临床特点是部位不定或弥漫不定，头痛性质多样化；头痛常年存在，头痛的轻重与患者情绪的改变、精神紧张、疲劳、失眠等有关；常合并大脑皮质功能减弱症状，如头晕、失眠、早醒、多梦等症状，常见于神经症、脑震荡后遗症、更年期综合征。
1.体格检查 观测生命体征如血压、脉搏、呼吸、体温等。
2.神经系统检查 如意识，脑神经检查（重视眼底检查），感觉、运动功能检查，脑膜刺激征，病理反射等。
3.五官检查 怀疑五官病变时进行相应的专科检查。
4.理化检查 血常规，急诊生化，血气分析，颅脑CT、MRI，经颅多普勒（TCD），脑电图，脑血管造影（DSA），脑脊液（CSF）检查等。
头痛诊断流程见图3-8。
图3-8 头痛诊断流程图
1.辨外感内伤 外感头痛一般发病较急，病势较剧，多表现为掣痛、跳痛、胀痛、重痛，痛无休止，每因外邪所致。内伤头痛一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。
2.辨部位 太阳经头痛多在脑后部，连及项背。阳明经头痛多在前额部及眉棱骨等处。少阳经头痛多在头之两侧，连及耳部。厥阴头痛多在颠顶，或连于目。
3.辨疼痛性质 掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致；重痛多为痰湿；冷感而刺痛，为寒厥；刺痛固定，常为瘀血；痛而胀者，多为阳亢。
在以头痛为主诉的疾病中，需迅速分辨是威胁生命的头痛疾病，还是非威胁生命的头痛疾病。对于威胁生命的头痛疾病如蛛网膜下腔出血、高血压性脑出血、大面积脑梗死，急救以稳定生命体征为重点；对于诊断明确的患者，在稳定生命体征的前提下，积极进行病因治疗。
（1）保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐而导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。
（2）维持有效血液循环。
（3）对症治疗：颅内高压者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米（速尿）、甘油果糖等降低颅内压，必要时进行侧脑室穿刺引流等；用地西泮（安定）、苯巴比妥（鲁米那）等制止抽搐；血压过高，可用拉贝洛尔、尼卡地平等控制高血压。对于病因不能立即纠正的继发性头痛及各种原发性头痛急性发作，可给予止痛治疗。
2.病因治疗 对于诊断已明确的患者，在稳定生命体征前提下，积极进行病因治疗。如出血量大的患者，有手术适应证的可转脑外科进行治疗；颅内感染性疾病患者针对不同病原微生物给予抗菌治疗或抗病毒治疗。
对于急性头痛，无论是威胁生命的疾病，还是非威胁生命的疾病，均可视患者具体病情，单独或中西医结合采用中药、中成药及针灸治疗等。
1.急救中成药 对痰热蒙窍、肝阳上亢型头痛，中成药可选柴芩清宁胶囊、安宫牛黄丸、紫雪丹等，以及注射剂醒脑静注射液；风热型头痛可选择热毒宁注射液；瘀血痹阻型头痛可选用川芎嗪注射液、苦碟子注射液等。
2.针灸治疗 中风病肝风内动型头痛可采用“十宣放血法”；痰浊蒙窍型头痛取穴太阳、头维、丰隆、阴陵泉等；瘀血痹阻型取穴血海、合谷、三阴交、阿是穴；外伤头痛，以太阳、风池、百会为主穴，风寒配风门、合谷，风热配曲池、合谷，风湿配合谷、头维、阴陵泉。
外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、散瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。
（1）风寒头痛证
主要证候：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。
治法：疏风散寒止痛。
方药：川芎茶调散加减。咳嗽加半夏，寒象显著者加藁本。中成药可选用都梁软胶囊。
（2）风热头痛证
主要证候：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热止痛。
方药：芎芷石膏汤加减。热盛者加黄芩、栀子、薄荷；大便燥结，口鼻生疮者，加大黄；伴流浊涕者加苍耳子、辛夷。
（3）风湿头痛证
主要证候：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔薄白，脉濡。
治法：祛风胜湿通窍。
方药：羌活胜湿汤加减。胸闷不舒、纳呆加苍术、厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、藿香；小便不利加薏苡仁、淡竹叶。
（1）肝阳头痛证
主要证候：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
治法：平肝潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。肝肾阴虚加生地黄、女贞子、枸杞子；睡眠不宁者加酸枣仁；头痛剧烈，目赤、口苦、胸痛、便秘者加龙胆、大黄。
（2）痰浊头痛证
主要证候：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
治法：健脾燥湿，化痰降逆。
方药：半夏白术天麻汤加减。胸闷、苔白腻者加厚朴；口苦，苔黄腻者去白术，加胆南星、黄芩；痰浊化热者加黄连、竹茹。
（3）瘀血头痛证
主要证候：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤加减。疼痛较甚者，加全蝎、蜈蚣、乳香、没药；头晕者加菊花、枸杞子。
