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急性出血是指出血量大，病势险恶，或有广泛出血倾向的一组危急重症。本章节讨论的急性出血主要是指咯血、吐血、便血，相当于西医学的呼吸系统及消化系统疾病引起的出血，如支气管扩张、肺癌、肺结核、食管胃底静脉曲张破裂、胃溃疡、胃癌、结肠癌等。
急性出血属于中医“血证”的范畴，表现为血液不循常道，或上溢于口窍，或下泄于后阴。血动于上，出于肺则为咯血；血出于胃则为呕血；血出于大肠则为便血。《内经》中称血证为“血病”“血溢”“血泄”“血枯”“脱血”等。《素问·三部九候论》提出“血病”的名称及血证的经络治法。《伤寒杂病论》对血证的辨证论治、禁忌、预后等内容有所论述，为后世医家血证的临证治疗奠定了基础。《诸病源候论》在《内经》与《伤寒杂病论》的基础上，结合临床的实践经验，对中医各种血证的病因、病机、病位与临床脉证的辨证诊治，做出了详细的记载。清代唐容川所著的《血证论》是论述血证的专书，对于各种血证的病因病机、辨证论治均有完整的叙述，并提出“止血、消瘀、宁血、补血”的治血四法，实为治疗血证的纲领性著作。
1.感染性：肺结核、支气管炎、支气管扩张症。
2.支气管肺癌。
3.心血管病：风湿性心脏病。
4.全身性疾病：血液病、尿毒症。
（1）胃及十二指肠疾病，其中溃疡占绝大多数，占40%～50%，尤以十二指肠球部溃疡居多；其次为急性胃黏膜损伤，如药物水杨酸制剂（阿司匹林）、激素类药、洋地黄、氨茶碱均会引起急性胃黏膜损伤或不同程度地加重溃疡病而导致上消化道出血。
（2）食管胃底静脉曲张破裂。
（3）胃部恶性肿瘤。
（4）胆胰病变。
（5）食管疾病。
（6）全身性疾病：血液病、尿毒症、应激性溃疡。
2.下消化道急性出血 炎症性结肠病、肠道息肉、肠道恶性肿瘤。
1.感受外邪 风、热、燥邪损伤上部脉络，引起咯血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，引起便血。
2.情志过极 肝郁化火，肝火犯肺引起咯血；肝火犯胃引起吐血。
3.饮食不节 饮酒过多、过食辛辣、多食肥甘厚味，则湿热内生，热伤脉络，引起吐血、便血；损伤脾胃，脾胃气虚，气不统血，引起吐血、便血。
4.劳倦过度 心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气损伤，气虚不能摄血，以致血液外溢则吐血、便血。
5.久病或热病 阴精伤耗，阴虚火旺，迫血妄行而致出血；正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病入络，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
血证的基本病机可以归纳为虚实两类。实则火热熏灼、迫血妄行；虚则气虚不摄、血溢脉外。病位：咯血病位在肺；呕血病位在胃；便血病位在胃肠，三者均与肝、脾、肾有关。病理性质亦有虚实之分。虚为上焦肺阴虚、中焦脾胃气虚、下焦肝肾阴虚；实为肺热、胃热、肝火、风燥、湿热。
多为声门以下呼吸道或肺组织出血，血由肺、气道而来，经咳嗽而出，血呈弱碱性，颜色鲜红，泡沫状，多混有痰液，咯血后数日仍可咳出血痰。一次咯血量＞200mL，或者24小时内咯血量＞400mL称为大咯血。多见于：①肺部感染（肺炎、肺结核、支气管扩张），有发热、咳嗽、咳痰、肺水肿的表现，听诊可闻及肺部啰音或呼吸音减低；②心血管病，有心脏病、肺动脉高压或高血压病史，心脏听诊可闻及杂音，肺部可闻及啰音，常伴颈静脉怒张等表现；③肺癌，注意年龄、吸烟史、呼吸道症状，肺部及转移征象；④出血性疾病，有贫血、白血病、血小板减少等病史，面色苍白，有出血倾向（瘀斑、出血点等）。
1.上消化道出血 主要症状是呕血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身症状。幽门以下出血多见黑便；幽门以上出血多见呕血并伴有黑便，出血量少者可无呕血；十二指肠出血量多时，部分血液可反流至胃内引起呕血。上消化道出血严重者可有失血性休克表现；肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂者可见肝病面容、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等，呕血量大常呈喷射状，色鲜红；胃炎及溃疡病患者常有上腹部压痛。
（1）直肠癌： 早期便血多为鲜血便，后期因感染的发生多为脓血便，患者多有肛门下坠感和大便次数增多。
（2）结肠癌： 左半结肠癌多为少量脓血便或黏液样血便，并伴里急后重；右半结肠癌多伴腹痛和腹部肿块，大便为咖啡样或果酱样呈紫红色，亦有呈柏油样，贫血明显。
3.息肉 一般为少量或中等量多次便血，血便多附在大便外，便条上时有明显的压迹，低位息肉指诊可触及表面光滑带蒂且活动、圆形或卵圆形的息肉。
4.炎症性肠病 多为脓血便、黏液便，排便后腹痛缓解，大便次数多少不定，亦可腹泻或便秘交替出现，偶有鲜血便。
（1）多有慢性咳嗽、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等病史。
（2）血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、痰中带血。
（3）实验室检查：如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咯血的病因。
（1）多有胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、胃癌等病史。
（2）发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。
（3）血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，出血量大时也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。
（4）实验室检查，呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超等检查可进一步明确引起吐血的病因。
（1）多有胃肠道溃疡、肿瘤、炎症、息肉、憩室、肝硬化等病史。
（2）大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。
（3）实验室检查如大便潜血试验阳性。胃镜、肠镜有助于进一步明确便血的病因。
如血液从口腔而出，首先应鉴别出血部位，是呼吸道还是消化道，具体可以从以下几方面鉴别，具体见表3-1。
表3-1 咯血与呕血的鉴别
1.多数起病较急，患者初次咯出鲜血多伴有恐惧感。少数由于侵犯较大静脉或动脉发生的大咯血，甚至可引起气道阻塞导致窒息。
2.辅助检查
（1）影像学检查：胸部X线可了解病变性质和出血部位；胸部CT，尤其是高分辨率CT（HRCT）可明确病变性质和范围；HRCT和核素扫描可明确心肺血管病变及占位病变。
（2）纤维支气管镜检查：可发现出血部位，同时进行局部灌洗，留取样本行病原学和细胞学检查。
（3）痰液的细菌、真菌和细胞学检查，有助于诊断和治疗。
（4）血常规、凝血功能检查对出血性疾病的诊断有帮助。
（5）动脉血气分析有助于判断病情危重患者的肺功能状态。
1.消化道急性大出血常伴有血容量减少引起的急性循环障碍，出血量超过1000mL或血容量减少20%以上，可危及生命。
2.辅助检查
（1）隐血试验： 大便或呕吐物隐血试验阳性是诊断消化道出血的重要依据。
（2）血常规： 可判断失血的程度及性质。
（3）血尿素氮： 出血数小时后升高。
（4）内镜检查： 提高出血病因诊断的准确性。
（5）X线检查： 对十二指肠降段以下小肠段的病变有一定诊断意义。
（6）选择性血管造影： 适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血。对消化道出血的诊断及选择性血管介入治疗有双重价值。
（7）放射性核素显像： 有助于鉴别上、下消化道出血。
血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚；若反复出血或出血过多，亦可发生由实证向虚证的转化。血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多，但火热之中，有实火及虚火的区别。
1.实证 常见于青壮年，以起病急、病程短、咳嗽频作为特点，常伴有胸痛发热，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔黄，脉滑数。
2.虚证 常见于老年体弱者，以起病缓、病程长、反复咯血、咳声低微为特点，常伴有神疲气弱，自汗，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
1.实证 常见于青壮年，或大量呕血的早期。多因饮食不节，情绪激动诱发。起病急，病程短，呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口苦，口臭，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉滑数。
2.虚证 常见于老年体弱者，或反复发作，持续呕血不止者。多因劳累和情志不遂诱发。胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。
1.实证 常见于青壮年，或便血早期，或初次发病。多因饮食不节诱发。便血紫暗或紫黑或鲜红，常伴有胃脘胀闷疼痛，口苦、口干、口臭，舌燥苔黄，脉细数。
2.虚证 常见于老年体弱者，大病后期，或反复便血不止者。多因劳累诱发。便血紫暗，持续不愈，时轻时重，脘腹疼痛隐隐，面色无华，神疲乏力，舌质淡，脉细。
咯血的急诊处理重点是维持呼吸道通畅和及时止血，同时进行病因治疗，防治并发症。
（1）稳定患者情绪，保持环境安静，让患者取患侧卧位（可减少出血和避免血液流向健侧）。
（2）情绪紧张、烦躁，但无严重呼吸功能障碍者可适当给予镇静药，口服或肌肉注射地西泮。严重者可用苯巴比妥口服或肌肉注射，每次0.1g，必要时重复。
（3）咳嗽剧烈者，予镇咳药（如磷酸可待因片30mg，口服）对症治疗。
（4）气促者予以吸氧。
（5）输血。持续大咯血出现循环血容量不足现象，收缩压＜100mmHg，应及时补充血容量，宜少量、多次输新鲜全血（每次100～200mL），除补充血容量外，还有止血作用。
（6）定期记录咯血量，测呼吸、脉搏和血压，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者，应及时抢救。
（1）垂体后叶素： 疗效迅速而显著，使肺循环压力降低而迅速止血。
（2）普鲁卡因： 用于对垂体后叶素有禁忌者，具有扩张血管，降低肺循环压力的作用，用前应皮试。
（3）纠正凝血障碍药物： 常用的有氨基己酸、氨甲苯酸、止血环酸、鱼精蛋白、凝血酶原复合物等。
（4）其他药物： 卡巴克洛（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（立止血）等。
3.手术治疗 对出血部位明确，无手术禁忌的大咯血患者，可急诊外科手术治疗。
急性消化道出血的患者，应对出血性休克采取抢救措施，寻找出血点，止血，针对病因治疗。
（1）须卧床休息，保持安静，暂时禁食，取平卧位并将下肢抬高，保持呼吸道通畅。
（2）严密观察患者各项生命体征、神志、呕血、黑便情况，记出入量。
（3）定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮。
（4）必要时输血。
（1）去甲肾上腺素8mg加入100mL冰生理盐水中，分次口服或胃管滴入。
（2）垂体后叶素5～10单位加入5% GS 500mL，缓慢静滴，每次极量20单位；紧急情况下可将垂体后叶素5～10单位加入5% GS 20mL，缓慢推注。
（3）生长抑素首次用250μg静注，继以250μg/h持续静滴。
（4）急性胃黏膜损害或消化性溃疡可用奥美拉唑钠40mg加入5% GS 100mL中静滴。
（5）三腔二囊管压迫止血，适用于食管静脉曲张破裂出血。
（6）内窥镜直视下止血。
3.手术治疗 药物及内镜治疗不能控制者，可外科手术治疗。
急性出血的患者，常常会有恐慌的情绪，从而导致不易止血，甚至加重出血，大出血不止时可危及患者的生命。因此，镇静、止血、加强原发病的治疗都十分重要。
1.急救中成药 花蕊石散、石灰散、云南白药、中药三粉散（上海中医药大学附属龙华医院急诊科验方：白及粉、大黄粉、三七粉）等冲服。
（1）咯血： 选用尺泽、鱼际、足三里、太溪、涌泉、孔最等穴位。
（2）呕血： 选用上脘、大陵、郄门、神门、中脘等穴位。
（3）便血： 选用脾俞、大肠俞、关元、三阴交、承山等穴位。
3.中医外治法 以蒜泥敷涌泉穴，引热下行，可治疗咯血、呕血。
1.治疗原则 以清热润肺、清肝泻火、滋阴润肺为基本治疗原则。
（1）燥热伤肺证
主要证候：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏汤。出血较多者，可加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少舌红少津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等；症见发热，面红，咳嗽，咯血，咳痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，为痰热壅肺，肺络受损，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等；热势较甚，咯血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，并冲服三七粉。
（2）肝火犯肺证
主要证候：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方药：泻白散合黛蛤散。肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加牡丹皮、栀子、黄芩；若咯血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服。
（3）阴虚肺热证
主要证候：咳嗽痰少，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
方药：百合固金汤。可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散；反复咯血及咯血量多者，加阿胶、三七；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等。
1.治疗原则 以清胃火、泻肝火、健脾益气为基本治疗原则。
（1）胃热壅盛证
主要证候：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心汤合十灰散。胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉。
（2）肝火犯胃证
主要证候：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤。可加白茅根、藕节炭、旱莲草、茜草，或合用十灰散；胁痛甚者，加郁金、制香附。
（3）气虚血溢证
主要证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾养心，益气摄血。
方药：归脾汤或人参甘草汤加减。可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，可改用柏叶汤。
上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微者，亟当益气固脱，可用独参汤等积极救治。
1.治疗原则 以清化湿热、益气摄血、健脾温中为基本治疗原则。
（1）肠道湿热证
主要证候：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿热，凉血止血。
方药：地榆散合槐角丸。若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，以虚实兼顾，扶正祛邪，可选用清脏汤或脏连丸。两方比较，清脏汤的清热燥湿作用较强，而脏连丸的止血作用较强，可酌情选用。
（2）气虚不摄证
主要证候：便血色红或紫暗，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
治法：益气摄血。
方药：归脾汤。可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草。
（3）脾胃虚寒证
主要证候：便血紫暗，甚则色黑，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治法：健脾温中，养血止血。
方药：黄土汤。可加白及、乌贼骨、三七、花蕊石。阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾叶等。
轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征象，应积极救治。