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第二节
急救临床思维与方法

临床思维方法是作为临床医学主体的工作人员,在某一时期内认识医学对象,研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。它是临床实践过程中的精髓部分,树立正确的临床思维方法,是抓住主要矛盾的充分体现,也是解决临床问题的关键所在。尤其是对于急诊专业医生,要求在很短时间内迅速明确患者的诊断,因此掌握科学的思维方法显得更加重要。

一、概述

急救的工作突出一个“急”字,急诊、ICU医生在面对复杂的疾病时,必须在最短的时间内做出较正确的诊断和及时合理的治疗。这就要求急诊医生除了要有高度的责任心、广博的专业知识、熟练的专业技能和丰富的临床经验外,还要自觉运用科学的系统思维方法,以系统的思维把握人的自然属性和社会属性、心理与生理、内外环境各要素之间、内外环境间以及各系统各层次的辩证统一。为此,急诊医生必须重视临床思维过程,掌握科学的系统思维方法。

二、急救临床思维的五个关系

(一)抓住主要矛盾

在疾病的发展过程中,往往许多矛盾并存,但其中有主次之分。主要矛盾引起一系列的变化和相应的症状体征,决定着疾病的发展过程和发展方向。此外,人体也是多层次的统一,各个层次的功能相互作用、相互影响进而综合成整体的功能。疾病过程亦是如此。这就要求在疾病的诊断过程中要能抓住主要矛盾及关键层次。

“急则治其标,缓则治其本”就是抓主要矛盾的充分体现。在抢救中可能会同时出现几个治疗矛盾,其中必定会有一个主要矛盾决定和影响着其他矛盾的存在和发展。必须首先找出威胁患者生命的主要矛盾并立即解决,才能使抢救获得成功。

(二)透过现象看本质

人体是一个有机整体,任何疾病的发生发展和转归,都不是一种孤立的现象,临床医生应该透过现象,从各个系统、器官、组织的相互联系、相互作用、相互影响中来分析病情的变化,以揭示疾病的本质和发展规律。临床医生的认识如果只停留在病象表面,不做深入的研究,就容易被现象所蒙蔽,难免发生误诊和漏诊。

通过以表知里的方法,依据内外整体联系的理念,发挥医者望、闻、问、切的基本技能,全面收集患者的临床表现,以防误诊误治,这种方法是任何现代诊查方法都无法取代的。

(三)持续动态评估病情

疾病是一个发展变化的病理过程,对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。要把握具体病例中矛盾的特殊性和病程的演变规律,往往只有在疾病的运动中才能实现。有些疾病的特征病象并不表现在整个过程,而是只在其发展的某个阶段才表现出来;有些疾病之间的相互区别,只有当疾病演进到一定程度时才能看得出来;有些疾病过程中出现的假象,只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别。

因此,临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察,随时注意病情的变化,随着病程的演进,不断地对照、检查、修正自己的印象诊断,以逐步取得对疾病本质的认识,最后确定诊断。

(四)共性与个性的关系

在临床实践中要学会抓住疾病共性与个性之间的关系。所谓共性,实际上就是疾病诊断中的一些规律,抓住这些规律,可简化临床诊断过程。所谓个性,实际上就是疾病本身的一些特征,抓住这些特征,可迅速明确诊断。二者结合应用,可使诊断和治疗过程更加简便和准确。

(五)局部与整体的关系

人体是一个复杂的多层次的系统整体,任何一种疾病都在不同程度或层次上涉及整体,是一个复杂的病理变化过程。疾病是通过各种症状、体征表现出来的,完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中,医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真全面的分析,才有可能揭示疾病的本质,做出正确的诊断。如果把疾病的某一表现夸大,以点带面、以偏概全,轻率地肯定或否定,就会导致误诊。

三、临床思维的培养

急诊临床思维要使理论思维和经验思维相贯通、形象思维和抽象思维相结合、逻辑思维和辩证思维相渗透。应该有意识地培养开放动态的思维,做到临床思维多形式、多层次、多渠道的渗透与统一,避免进入思维倒转、思维简化、思维惰性的误区。为使临床思维纳入优化循环,应当培养和训练自己的思维方法。

树立正确的临床思维方法,抓住临床实践的本质,充分发挥科学方法论在临床工作中的重要作用,是临床医生减少误诊的重要途径。此外,在临床工作中,还应该积极思考,在思考中产生怀疑,在怀疑里运用想象,在想象后进行规律总结,在总结后开始理念的创新,这是发展临床思维的重要步骤。

在临床实践中,医生应具有“敢于向权威挑战、勇于向书本质疑”的精神。避免唯上思维(对权威的言论不加思考的盲信和盲从)、唯同思维(“别人怎样说我也怎样说,别人怎样做我也怎样做”的想法)、唯书思维(对书本上的东西不假思索、机械记忆、绝对遵从)、唯我思维(过度强调既往经验的作用)。

四、中西医结合急救研究的思路与方法

(一)强化中医急救意识,更新急救观念

中医急救医学首先要解决的问题是观念的更新。这种更新不仅是突破本学科固有束缚的更新,突破中医学者头脑中固有的学科性质的更新,而且是站在时代发展的前沿,综合多学科发展的历史成就,预测未来发展的趋势,是更高层次的更新。只有立足这样一个基本点,才能够适应社会的发展,打破封闭僵化、生搬硬套的桎梏,以活跃敏锐、积极进取的思想,创造一个全新的中医急救医学。

(二)突出特色,提高急救临床疗效

好的临床疗效是所有医学学科存在的前提,没有疗效就没有存在的价值,中医急救医学赖以生存的重要条件就是好的临床疗效。所以,我们要立足基础理论,做好继承和发扬,在突出特色的基础上达到提高临床疗效的目的。同时我们还要坚持辨证论治的中医特色思维,脱离这一理法将无法取得临床疗效,也将可能逐步脱离中医的特色。在现代科技发展的新形势下,应充分运用现代科学技术,拓宽中医急诊急救的手段,加快中医急救药物的改革,研制高效的中药注射液,发挥中医药的优势,从不同给药途径出发,提高临床疗效。在现代科技的指导下,如何创立中医急救新技术,也是中医急救医学发展的关键。

(三)寻求切入点,加强中西医结合急救科学研究

中医急救临床研究以专科急诊为切入点和突破口进行深入的探索。如王永炎院士等以中风病急性期为主,探讨出血性中风和缺血性中风证候演变规律、辨证论治体系和系列方药等,提出了“毒损脑络”的新病机,发现“清开灵注射液”是治疗中风病的有效药物,并认为风痰瘀血阻络证是中风病最常见的证型。陈绍宏教授认为中风病以元气虚为发病之根本,痰瘀互结、痰热生风为病机核心,据此创制出治疗中风病的中风醒脑口服液和中风醒脑颗粒,在临床上取得了显著疗效。这些不仅推动了中医脑病学科的建立,而且极大地鼓舞了中医急救研究者的工作热情,使其坚信中医学在急危重病诊治上具有独特优势。

心脏骤停是临床上最为危重的病证,国际上开展了大量的研究,先后推出了不同版本的心肺复苏指南,对于规范心脏骤停的抢救起到了重大作用,但患者的出院率仍然较低,是国际急危重病研究的难点。近年来中医药逐步介入该病证的研究,并取得了一定的研究成果,如早期生脉注射液、参附注射液的运用,在一定程度上提高了复苏的成功率;同时主要针对复苏后综合征开展的研究,提高了复苏后治疗的成功率。

新型冠状病毒肺炎疫情期间在党中央领导之下,国家卫生健康委和国家中医药管理局组织整个中医、中西医结合行业,从临床救治到基础研究进行了持续攻关,充分发挥了中医急救优势,降低了新型冠状病毒肺炎病死率,确立出化湿败毒方、宣肺败毒方、清肺排毒汤等“三药三方”,极大促进了中医及中西医结合急救事业的发展。 mefWllaV1uFd1NG8y6wX4jxXRQME7mLS+VP+BgJ4LyPm8B5qKo2THo98gmHuPTfl

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