第2节
关注儿童心理健康

近20年来，儿童青少年的心理健康越来越受到社会各界的关注。自2002年教育部颁布了《中小学心理健康教育指导纲要》以来，全国各地中小学心理健康教育得到有力的推动。近年来，国家相关部委又连续出台了文件，如2016年12月30日国家22个部门联合印发《关于加强心理健康服务的指导意见》，2018年11月国家10个部门联合发布《关于印发全国社会心理服务体系建设试点工作方案的通知》等，都把儿童青少年心理健康服务作为一个重要的部分。

基于实证的调查

2013年上海学生心理健康教育发展中心对本市4.5万多名中小学生心理健康与发展状况进行了调查。 有几个调查结果值得关注：

1.发现小学生心理健康问题与参考常模相比有所减少，初中、高中学生心理健康问题有所上升（见图1-1）。

小学阶段孩子的心理问题相比中学生有所减少，可能有多种原因，其中“就近入学，取消升学考试”是一个重要因素，也就是说，小学生学业压力没有中学生重，相对来说，小学的课程比较丰富，给了孩子不少活动的空间。而一到中学，学习负担就明显增加了。

2.一年级到三年级的孩子入学适应期。我们还注意到，小学一年级到三年级，不论是2006年还是2013年的数据都是呈上升趋势，三年级是个拐点，三年级以后就呈下降趋势。这表明一年级到三年级，孩子们有一个入学适应的过程。

3.小学生心理问题中，同伴关系居第一位（28.8%），多动冲动居第二位（18.1%），情绪问题居第三位（11.0%），见表1-1。可见孩子的合群与交往、多动行为和情绪问题应该引起我们的重视。

以上调查数据表明了儿童的心理健康与其所处的环境密切相关。

儿童身心与环境相互作用

遗传与环境对于儿童发展的影响，有三种不同的观点：一是单一的因果关系，该观点认为个体与环境是两个分离的实体，个体是环境影响的对象，典型代表：华生的环境决定论；二是经典交互作用，该观点认为个体与环境是双向作用的，例如依恋对母子关系的交互作用；三是整体交互作用，该观点认为个体的心理的、行为的和生物的因素，与环境的社会的、文化的和物理的因素之间不断进行着交互作用。以下分析若干个模型：

（一）基因与环境相互作用

多年前，科学家就提出了基因和环境相互作用的假说，即素质-应激模式，这个假说认为，个体会以多基因的方式遗传获得某种特性或者行为倾向，然后在某种应激条件下被激活的每种遗传就是一种素质，即意味着产生某种障碍的易感性。这个假设被卡斯皮（Caspi）等人（2003）所进行的一系列非常严密的研究证实。他们对于基因和早期环境相互作用引起成年期抑郁做了长达23年的追踪研究。对847名被试者，从3岁起追踪了23年，得到如下结论：（1）两个长基因的个体比两个短基因的个体能够更好地应付应激；（2）短对偶基因者比长对偶基因者，在经历了至少4次应激事件后，发生抑郁的可能性高出1倍；（3）在短对偶基因者中，童年受到创伤和虐待的，比没有受到虐待的，到成年后发生抑郁的可能性高出1倍以上（63%比30%）；（4）而长对偶基因者，童年时的应激经历与成年时抑郁发生率没有显著相关（均为30%），如图1-2所示。

（二）青少年抑郁模型

图1-3是一个青少年抑郁的综合模型，其中包括了基因、生物学、认知、人际关系、家庭、环境因素以及挑战。这个模型从儿童模型发展而来，又融合了青春期和环境容易引发抑郁的因素。

根据这个模型，来自父母心理的家庭问题、压力环境会影响孩子和父母的支持关系，这些不好的经历会内化到孩子的自我和人际关系相处中。比如认为自己不值得爱，认为人们之间不值得信任，没有价值。家庭的功能紊乱可能催生不具备适应性的情绪和行为调节，比如无助感。家庭问题可能以基因的方式传导，比如喜怒无常的个性，不具备适应性的人际关系信念和应对策略可能会产生人际关系问题或者面对压力问题时的抑郁。

在青春期时，由于身体成熟带来的压力可能是最大的，青春期时的疏离、新奇、不确定性可能会激活之前的创伤阴影，女孩特别危险，她们的特性促使她们面对过渡期会更加受伤。比如负面的自我评价等。青春期的女孩要面对更多的挑战，比如父母提高的期望，早期的浪漫关系，这个模型解释了青春期的女孩为什么更容易抑郁。

青春期的抑郁与更早期的发展任务相连。比如家庭关系中协商关系、建立亲密的朋友关系。这些会产生额外的压力，这个过程可以部分解释为什么抑郁是间歇性发作的。

（三）儿童焦虑的发展路径

关于儿童焦虑障碍的成因分析，有学者提出以下的可能发展路径（图1-4）：

有着先天的焦虑和恐惧倾向的儿童，感觉到这个世界是不安全的，可能会发展成对焦虑的心理易感性。这种心理易感性，一方面，源于基因影响和产前环境引起儿童行为抑制的气质，而对抑制性儿童的家庭养育方式的过度保护和过度控制，会增加儿童的心理易感性。对9—12岁患焦虑障碍儿童与其家长的互动展开观察的研究发现，患儿的家长更多地被评价为很少给儿童自主性；而儿童给自己的父母评分则认为他们的接纳度更小。另一方面，不安全依恋可能是儿童焦虑障碍出现的另一个危险性因素。研究发现，患焦虑障碍的母亲自身常有不安全依恋，而这些母亲的孩子80%也有不安全依恋。依恋关系矛盾的孩子更容易在儿童期和青春期被诊断为焦虑障碍。在应激源出现之后，儿童的焦虑和回避会持续很久，甚至在应激源已经消失依然存在。这是一个简化的模型，因为不同类型的焦虑障碍的发展路径应该是不同的，甚至那些相同的焦虑障碍对于不同儿童而言，其发展路径也是不同的。