对老年健康服务业的边界进行清晰和规范的界定是了解老年健康服务业存在的问题及开展深入研究的前提。国内外尚未有学者聚焦老年健康服务产业进行释义,而有两种关于健康产业的界定可供借鉴。一是以美国保罗·皮尔泽(Paul Pilzer)为代表的“wellness industry”。保罗提出健康服务产业是除医疗卫生外,以保健为主的经济活动集合,即“在出现病患前,对健康的人所提供的服务,使之感到更加健康、健美,并延缓其老化过程或对疾病防患于未然”的产业。他认为健康服务产业范围包括保健食品药品业、健身、健康保险、销售等;市场中的相关主体要对保健产业加强重视,积极努力地投身食品保健品、医疗服务、保险等健康细分产业,从而创造更多的财富。另一种是以意大利蒂·托马索(Di Tommaso)为代表的“healthy industry”。托马索认为健康服务产业是以健康服务活动为主的一个产业集群整体,主要是医疗保健服务。我国研究者对老年健康产业的界定尚未达成共识。张再生等认为老年健康产业是能为老年人提供健康方面的服务,满足老年人健康方面需求的产业和服务部门的集合,为老年人提供健康服务和满足健康需求是老年健康产业的实质内涵。阮梅花等认为老年健康服务产业是老年产业和健康产业的交集,是能为老年人提供身体和心理等方面的健康和服务的直接或间接生产体系,是专门满足老年人健康需求的新兴产业。雷雪等认为老年健康服务产业可界定为健康服务产业中为老年人口提供健康服务的企业和部门,可分为老年医疗卫生服务、老年健康管理与促进、老年健康保险与保障服务、老年健康服务产业相关配套产业等。袁玉鹏认为老年健康服务产业主要是为健康或亚健康人群提供和服务,延缓其衰老过程或对疾病防患于未然,与健康直接或间接相关的经济活动集合。总的来看,由于学界尚未形成对老年健康服务产业本质属性的共识,在进行产业边界界定时,学者之间的分歧比较明显,对老年健康产业的子产业分类存在标准不统一、内容交叉重叠等问题。
2013年,《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)对健康服务业的表述和内容进一步明确为:健康服务业是以维护和促进人民群众身体健康为目标,主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务,涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身等支撑产业。2014年国家统计局对健康服务业进行了分类,划分为医疗卫生服务、健康管理与促进服务、健康保险和保障服务、其他与健康相关的服务四类,包含15个健康服务产业亚类,如表2-1所示,此产业分类界定对老年人群具有普适性,可以作为老年健康服务业内涵界定的基础。
表2-1 国家统计局健康服务业分类表
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产业的发展受社会消费和需求的引导,而消费是由需求引起的,由生产提供,并通过市场来实现的。老年人作为一个特殊群体,其需求和消费受到生理、心理、社会经济条件的影响,具有明显的共同性和独特性。根据老年人对健康服务的需求状况和当前社会经济发展的水平,在《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国民经济行业分类》(GB/T 4754—2011)、经济合作与发展组织(OECD)《卫生核算体系(2011)》的基础上定义老年健康服务产业内涵,应为满足老年人健康服务需求的生产体系,包含老年医疗卫生服务(医院服务、基层医疗卫生服务、专业公共卫生服务)、老年健康管理与促进服务(老年社会组织健康服务、老年健康产品研发与技术服务、老年健康服务职业教育服务、老年健康相关出版服务、老年社会健康服务、老年体育健身休闲服务、老年健康咨询服务)、老年健康保险和保障服务(老年健康保险服务、老年健康保障服务)、老年健康产品服务(老年健康产品相关批发、零售和租赁)(图2-1),基本包含了国民经济行业分类中与老年健康相关的经济活动(表2-2)。
图2-1 老年健康服务产业分类
表2-2 老年健康服务产业业态分类表
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老年健康服务运行本质上是老年人个体行为、政府治理、市场环境三个层面对老年人健康发生作用的时空演绎。老年人个体行为层面包括消费习惯和生活方式的影响,政府治理层面包含了政策、财政和资源的承诺与投入,市场环境层面则包括家庭成员、服务提供机构、健康保障等影响老年人健康的因素。
在健康需求理论中,使用健康服务就是维持和提高健康资本存量的一种健康投资行为。健康资本的获得有两种途径,一是基于健康生命周期进行的管理和维护,二是健康资本受到损害后通过医疗服务进行修复。老年人随着年龄的增长,自身组织、器官等各方面机能衰退,医疗健康支出远远超出人群平均水平,其健康服务需求高于普通人群,也可以说老年人的健康投资行为远高于一般人。
受中国传统文化影响,大多数老年人选择家庭养老的养老方式。家庭支持对老年人而言主要是获得的来自子女及配偶在经济供养、日常照料和精神慰藉三个方面的帮助。特别是晚年失能失智老人,自我活动能力受限,在生活起居方面更加需要家庭的经济支持和日常照护。家庭(子女)对老年人健康服务消费的支撑作用在中国尤为突出。
政府相关部门也是老年人健康资本的重要投资方。体现在政府既要制定一系列政策引导和支持老年健康服务产业发展,又要通过政策、制度监管老年健康服务市场部门、保障部门(保险机构)的服务提供,还需要为部分老年人(社会救助对象)健康投资的筹资负责。
按照国家统计局《健康服务业分类(试行)》办法,以老年产业服务对象为分类标准,将直接服务老年人的产业服务纳入生活性服务业类别,主要包括医疗卫生服务部门、健康管理与促进服务部门、健康保险和保障服务部门、其他与健康相关的服务部门等。它们共同构成老年健康服务产业服务提供部门,负责市场供给。
老年健康服务的主要产出为“健康状况的改善”,而对于健康状况是否改善的评定,概念上非常抽象。因此,老年健康服务的产出基本上是无形的。健康服务是一种行为和过程,消费者很难在购买前完全看到健康服务的产出与结果,缺乏具体的评估准则,故很难判断服务表现的优劣,常常借助其他表征预期健康服务质量。
老年健康服务的生产与消费是同时进行和同时存在的,消费者有可能参与服务的生产过程,因此,在健康服务中服务提供者与消费者的互动十分重要,对消费者总体感知服务质量具有较大影响。所以提供者与消费者的互动质量是服务质量产生变异的主要来源之一,也是健康服务质量较有形质量不易控制与衡量的原因。
异质性是指同一项服务的提供,常会因为服务人员、时间、地点和对象的不同,而产生服务质量的差异。即使是同一个服务人员,在不同的时间、地点、服务对象、情绪、态度与意愿下,其服务表现也有很大差别。老年健康服务的质量水平依赖于谁提供服务及何时、何地提供服务。老年健康服务无法实现标准化,每次提供的健康服务带给消费者的效用、消费者感知的服务质量都可能存在差异。
老年健康服务无法像有形产品那样在生产制造后可储藏起来供日后销售,这种特征导致服务的产能缺乏弹性,因此,服务需求和供给的平衡特别重要。因此,健康服务生产必须与健康消费需求相匹配,服务的不可储存性要求对服务生产进行更为准确的要求,同时,服务的不可存储性给服务的大规模生产和销售带来了限制,所以老年健康服务提供机构要获得规模经济效益挑战更大。
老年健康服务业是一种基于服务的横向产业链,产业链每个环节都直接面对最终消费者,各个链条之间没有直接的投入产出关系。老年健康服务产业链也是一种基于服务的产业链,老年医疗、老年健康管理与促进、健康保险和健康销售都是直接向老年人提供服务,相互之间不存在基于投入的上下游关联,同时还通过一定的合作提供一些中间服务,如医疗机构不仅提供疾病诊疗服务,还提供康复和护理、健康体检、健康咨询等服务,并在此基础上构建一个以服务对象为圆心的环形的产业关联结构。
目前国内老年健康服务相关产业正处于起步期,利润与市场规模同步增长,并在可见的未来向成熟期转型。在产业发展前期,产业的技术、标准等都还不成熟,产业资金和资源供给严重不足,需要政府发挥在财政和行政规划方面的优势,一方面对产业发展进行统筹规划,另一方面集中资金和人力解决关键性问题。
老年健康服务行业前期固定成本与沉没成本较高,但实现规模化服务后,其盈利空间仍然较大,未来随着政策红利的释放,老年健康服务产业会更快地发展。不同行业有各自的准入标准,老年健康服务产业涵盖领域较广,但进入壁垒仍相对宽松,目前从市场反馈分析,从事老年健康服务的主要行业壁垒主要集中于专业人才壁垒,但总体来讲国内老年健康服务产业进入门槛较低。