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第一节
概述

一、头位难产的研究历史

分娩是在产力(子宫收缩力为主)的推动下将胎儿及其附属物经产道排出母体的过程。这是人类进化过程中最神秘、最神奇、最有变革的事件。有人认为:出生和死亡一样,是生命与生俱来的一部分。对大多数妇女来说,产程与分娩应该是正常和自然的生理过程,多数情况下不需要医学干预和医学控制。

女性阴道分娩与产道、胎儿、产力及精神心理等因素密切相关。自然分娩是不借助或者很少借助于人工手段完成的分娩过程。任何一种或一种以上因素出现异常或相互不协调,在产程任何阶段都可能使分娩进展受阻,导致难产(或称异常分娩)。分娩过程复杂,不仅可以显著影响女性的母亲之旅,还能影响女性机体、情感与心理。

理想的待产和分娩过程需要产科医生、助产士、专科护士的高效协作:在大多数分娩(阴道分娩)中,孕产妇无相关并发症风险,过多的医疗干预可能会增加阴道分娩的难度;但是,当孕产妇突发产程进展受阻甚至出现严重的并发症(难产)时,产科医护人员须及时采取果断的医疗干预以确保母婴平安。

难产处理不当将对母儿造成严重危害,缺氧或产伤可致胎儿或新生儿缺血缺氧性脑病甚至死亡;孕产妇产程处理不当可导致子宫破裂、产后出血、感染甚至死亡。产科医护人员对难产的正确认识、对难产高危因素的正确评估非常重要。

20世纪50年代初,凌萝达教授在上海第一医学院附属妇产科医院工作期间,对疑难病例讨论中难产处理不当的教训记忆深刻,她立志从事难产研究,并对中国女性骨盆进行深入探讨。50年代末她西迁重庆,在常年的基层巡回医疗中发现,基层提供产科妇幼服务的医护人员对难产中的臀位、横位概念明确,但对头位难产认识不足。凌教授基于多年的骨盆及头位评分研究成果,于1978年首次提出“头位难产”概念,建议使用“头位难产”这一名词代表所有发生于头先露的难产。头位难产较头盆不称有更广泛的临床意义,因为头盆不称只涉及胎儿大小及骨盆大小两项因素,而头位难产是分娩四要素相互作用的结果。凌教授建议使用新的难产临床分类,即根据胎先露分为头位难产、臀位难产、横位难产等。

二、头位难产定义

头位难产即以头为先露的难产,该类难产往往由两项或两项以上分娩因素异常引起,这些因素互为因果,无法分割,因此临床上将发生于头先露的一组难产,统称为“头位难产”。凡头先露以难产手术(剖宫产、阴道助产)结束分娩者为头位难产,阴道助产除包括产钳术及胎头吸引术外,亦应包括徒手旋转胎头或产钳、胎吸旋转胎头后经阴道分娩者;个别头位虽勉强经阴道分娩,但因判断失误,导致死产,新生儿死亡、颅内出血、脑瘫或小儿严重智障,也应列为头位难产。

三、头位难产发生率

既往临床统计显示,头位难产发病率高。1980年,我国15家医疗单位曾开展协作调查,对5年内共57 002例分娩案例进行统计分析,难产例数占分娩总数的18.33%,其中头位难产占12.56%,超过难产总例数2/3,臀位(5.08%)及横位(0.69%)两者相加不足1/3。1985年,来自国内19家中心数据:在33 182例分娩中,头位难产数占分娩总数的23.98%,占难产总数的81.63%。Gifford(2000年)等报道:以剖宫产终止妊娠的头先露产妇中,其中68%是因为产程进展失败。较为遗憾的是,目前缺乏近期“头位难产”国内大样本多中心临床数据。欧美国家也无研究头位难产发生率的相关资料。2000年WHO进行了全世界多地区抽样,数据统计显示难产总体发生率在3%~6%。

20世纪50年代国内剖宫产率为1.25%~4.55%。凌教授团队报道1974—1977年国内剖宫产率上升到9.98%,其中因头盆不称所致病案数占总剖宫产数的53.3%。自20世纪80年代以来因我国实行独生子女生育政策,剖宫产率持续升高。张巍等综合大量文献分析,我国1999—2009年,各地区剖宫产率在28.61%~60%波动,剖宫产指征前三位是:胎儿因素23.89%~73.13%,头盆因素12.36%~40.52%,社会因素16.81%~34%。2008—2014年,国内剖宫产率仍呈增加趋势,2014年为34.9%。各地区剖宫产率和时间变化趋势存在很大差异。

2015年后,国家生育政策调整,更加提倡促进自然分娩,但即使在导乐分娩、分娩陪伴、分娩镇痛等服务推动下,2018年全国剖宫产率仍高达36.7%。一项为期13年,涉及110万儿童的队列研究结果发现,与阴道分娩相比,剖宫产分娩可增加儿童神经发育障碍、多动障碍、智力障碍、交流障碍以及学习障碍的风险。虽然剖宫产可以降低产妇尿失禁、盆腔器官脱垂的风险,但是剖宫产使儿童肥胖、哮喘的发生率增加,产妇再次妊娠时发生流产、死产和前置胎盘的风险也明显增加。WHO基于平衡健康结果和资源使用,建议剖宫产率控制在10%~15%,以降低过高的剖宫产率对母婴健康带来的风险。 3a7y2GYdEpuAjXpiUgr69/zqaKhpjg+SRKJ+dq49Y6k4bu8DOx4k+2HXgwIOj34W

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