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凌教授对重庆医科大学附属第二医院1975年9月至1977年8月底两年中的2 263例分娩病例进行回顾性分析。除去臀位、横位和某些特殊情况（非由难产引起者）不予评分，以及资料不完整无法评分外，有1 444例在分娩后进行回顾性评分。其中因为头位难产施行剖宫产者190例，阴道助产人员271例，结果见表7.3。
表7.3 头位分娩方式及评分（1975—1977年数据）
引自：《难产》（第2版），重庆出版社，2000年
由上表可以看出，评分≥12分者均经阴道自然分娩或助产分娩，无剖宫产；≤9分者仅1.4%经阴道分娩，绝大多数须行剖宫产。10～11分者部分须作剖宫产。但10分与11分者的分娩方式大不相同，11分者中剖宫产只占6.1%，而10分者中剖宫产占59.5%，两者剖宫产率几乎相差10倍。由此可见，＞10分者经阴道分娩的机会较大，≤10分者剖宫产率急剧增加。因此10分成为头位难产分娩方式的一个分界线，需引起重视，≥11分者可以充分试产、阴道分娩；10分者可以短期试产；≤9分者多需剖宫产。
在新产程大量推广应用以后，重医附二院对4 250例于2016年1月至2017年12月在重医附二院临产后分娩的病例进行回顾性分析。除去臀位、横位和某些特殊情况（非由难产引起者）不予评分，以及资料不完整无法评分外，有3 988例在分娩后进行回顾性评分。其中因为头位难产施行剖宫产者161例，阴道助产人员128例。评分14分以上者全部经阴道自然分娩；11～13分者剖宫产率为1.3%～7.8%；8分者全部行剖宫产；9分者剖宫产率为72.7%；10分者阴道分娩和剖宫产比例各占一半。结果与凌教授30年前的研究结论是吻合的（表7.4），表明头位难产评分法同样适用于新产程下评估阴道试产。
表7.4 头位分娩方式及评分（2016—2017年数据）
引自：头位分娩评分法在3 988例孕妇分娩过程中的应用，中国实用妇科与产科杂志，2021年
凌教授提出初产妇临产后，首先从骨盆测量及胎儿体重估计两方面进行胎儿与骨盆的评分（简称头盆评分）。头盆评分6～7分者，为轻微不称；头盆评分4～5分者，为严重不称；头盆评分≤4分者为绝对不称。凌教授建议在妊娠38周以后，最晚在临产开始即应进行头盆评分，判定头盆关系，若系严重不称即应考虑选择性剖宫产。但胎儿体重估计不一定很可靠，产力、胎头可塑性等可影响分娩预后的因素亦难以预测，故对入口狭窄且头盆评分为5分者可给予短期试产，而头盆评分≥6分者均应试产。试产中发现产程进展异常（宫口扩张延缓或阻滞）时，即应作阴道检查，检查骨盆腔内部情况并做内测量，再根据胎位、宫缩进行一次包括4项指标的总评分，用总分预测分娩预后。总分＜10分者需考虑做剖宫产，10分者可在严密观察下短期试产，＞10分者可充分试产。在评分时遇到枕横位与枕后位者，虽然总分＜10分，如果产力好胎头能转至枕前位就可加分，自然分娩机会大；因此可给予缩宫素滴注试产一段时间，或以手或器械转胎方位，仍可争取由阴道助产分娩，但在阴道助产前必须仔细检查出口平面各个径线，特别是容易被遗漏的出口前后径。不能旋转至前位而胎头位置较高者，低位产钳助产可能会有困难时，以剖宫产为宜。
在产程进展中胎头位置及产力可能有变化，评分也将随之变化，故需要反复评分。
头位分娩评分法是凌教授在20世纪70年代结合当时的研究基础提出的理论。随着社会的发展和进步，孕妇营养状况的改善，女性从事体力劳动的减少，交通工具的改变，孕妇精神心理因素的变化等，造成头位难产的主要因素排位亦发生了一些变化。此外随着剖宫产技术的提高以及从改善围产儿结局的角度出发，剖宫产率从70年代的低于10%逐年升高。虽然笔者的数据表明“头位分娩评分法”同样适用于现在的产程观察，但在当今的临床应用过程中也存在一些不足。首先，骨盆测量、胎儿体重估计以及胎方位判断的准确性存在个体差异，如何提高其准确性是头位分娩评分法能够很好应用的前提。其次，该评分法没有考虑宫颈坚韧度、超巨大儿、脐带问题等其他可能造成难产的因素。再次，在造成难产的三大主要因素中，该评分法对于产力在整个分娩过程中的重要性考虑不足。如果产力不足，即使其他3项评分为11分，也无法经阴道分娩。与子宫收缩力同样重要的盆底肌力也在分娩中对胎方位产生重要影响。因此医务人员在头位分娩评分基础上应充分考虑影响产程的其他因素，仔细观察产程进展，早期发现难产并处理，达到保障母婴安全的同时有效降低剖宫产率。
（董晓静）
[1]Baskett TF,Calder AA,Arulkumaran S．产科手术学[M]．段涛，杨慧霞，主译．北京：人民卫生出版社，2009.
[2]蔡汉钟，凌萝达．伴行产程图表的临床应用[J]．中华妇产科杂志，1981，16（04）:193-195.
[3]蔡汉钟．难产中三大分娩因素异常的关系[J]．实用妇产科杂志，1988，1（04）:6-7.
[4]邓青春，常青，王丹．足月妊娠合并羊水过少287例分娩结局临床分析[J]．中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，11（05）:621-624.
[5]董晓静，常青，李力，等．重庆市危重孕产妇预警管理、救治和转诊系统构建与实施[J]．中国实用妇科与产科杂志，2017，33（05）:539-543.
[6]李红雨，王丹，常青，等．重庆市沙坪坝区危重孕产妇风险预警体系运行评估研究[J]．中国实用妇科与产科杂志，2017，33（09）:945-948.
[7]李静林，凌萝达．胎膜早破与难产的关系[J]．中华妇产科杂志，1987，22（02）:82-84.
[8]凌萝达，顾美礼．难产[M]．第2版．重庆：重庆出版社，2000.
[9]凌萝达．头位难产和头位分娩评分法[J]．中华妇产科杂志，1978（02）:104-109.
[10]凌萝达．难产理论与实践[M]．重庆：重庆出版社，2016.
[11]凌奇．胎膜早破与难产关系探究[J]．中国妇幼保健，2012，27（02）:315-316.
[12]刘萍，毛东瑞，陈春林，等．改良CT三维重建女性骨盆测量方法及其应用[J]．中国实用妇科与产科杂志，2012，28（04）:270-272.
[13]龙燕，蔺莉．人工破膜引产患者预防宫腔感染的措施与价值[J]．实用妇产科杂志，2016，32（03）:170-172.
[14]全国难产协作组．胎膜早破与头位难产的关系附650例分析[J]．实用妇产科杂志，1987，3（03）:149-151.
[15]石应珊，凌萝达，顾美礼，等．计算机辅助判断头位难产难易度[J]．中华妇产科杂志，1986，21（02）:67-71.
[16]唐慧霞，李胜利．超声估测胎儿体重的研究进展[J]．中华医学超声杂志：电子版，2014，11（05）:369-374.
[17]汪炼，凌萝达．徒手纠正异常胎头位置降低头位难产101例分析[J]．实用妇产科杂志，1993，9（05）:261.
[18]谢幸，孔北华，段涛，等．妇产科学（供基础、临床、预防、口腔医学类专用）[M]．第9版．北京：人民卫生出版社，2018.
[19]余美佳，常青等．1647例非医学指征择期剖宫产回顾分析[J]．中华围产医学杂志，2011，14（01）:19-20.
[20]中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会．正常分娩指南[J]．中华妇产科杂志，2020，55（06）:361-369.
[21]中华医学会妇产科学分会产科学组．剖宫产手术的专家共识（2014）[J]．中华妇产科杂志，2014，49（10）:721-724.
[22]钟晓翠，董晓静，周艳秋，等．头位分娩评分法在3988例孕妇分娩过程中的应用[J]．中国实用妇科与产科杂志，2021，37（07）:749-752.
[23]American College of Obstetricians and Gynecologists（Couege）, Society for Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery[J].Obstetric Care Consensus No.1,2014,210（3）:179-193.
[24]Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,et al.Williams Obstetric[M]. 25th ed.New York:McGraw-Hill Education,2018.
[25]Li C,Peng Y,Zhang B,et al.Birth Weight Prediction Models for the Different Gestational Age Stages in a Chinese Population[J].Scientific Reports,2019,9（1）:10834.
[26]Milner J,Arezina J.The Accuracy of Ultrasound Estimation of Fetal Weight in Comparison to Birth Weight:a Systematic Review[J].Ultrasound,2018,26（1）:32-41.
[27]Mudrov VA.Diagnosis of Anatomical Narrow Pelvis by Ultrasound Pelvimetry[J].Biomedical Engineering,2018,52（4）:251-256.
[28]Salomon L J, Alfirevic Z, Costa F D S, et al.ISUOG Practice Guidelines:Ultrasound Assessment of Fetal Biometry and Growth[J].Ultrasound in Obstetrics&Gynecology,2019,53（6）:715-723.
[29]World Health Organization.WHO Recommendations:Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience[M].Geneva:World Health Organization,2018.