第二节
头位分娩评估法的评分标准

凌教授头位分娩评分法是根据骨盆大小、胎儿大小、胎头位置及产力强弱加以评分。

一、骨盆评分

骨盆异常是形成难产的重要原因，头位分娩评分法以能代表骨盆入口平面及出口平面、临床可以测量的径线为指标，具体评分标准见表7.1。

凌教授建议，骶耻外径≤18 cm时应测量对角径，坐骨结节间径≤7.5 cm时应测量出口后矢状径。若阴道检查时发现骶骨末端前翘或尾椎骶化，骶骨末端形成钩状并前翘时必须测量后矢状径及出口前后径。出口以坐骨结节间径+后矢状径及出口前后径分别评分。若入口狭窄则按入口平面最狭小的径线评分，若入口与出口均狭窄则按其中最狭窄的一个平面评分。临产后根据先露到达平面的情况进行评分。如先露部达入口平面时按入口平面情况评分，达出口面时按出口面评分。

20世纪凌教授对骨盆径线的数据测量主要来自于X线的测量，但由于放射剂量可能对胎儿产生影响，因此现在基本未再使用。虽然现在有CT、MRI以及超声测量骨盆的相关研究报道，但由于放射性、图像重建困难、超声成像干扰因素较多、价格昂贵等问题，均未在临床中广泛使用，因此骨盆测量仍然主要依靠临床测量（骨盆内外测量）。由于骶耻外径受孕妇脂肪厚度、骨质厚度等影响，因此目前多不测量该径线。当前临床主要的测量径线包括坐骨结节间径、坐骨结节间径+后矢状径、出口前后径。

二、胎儿体重评分

由于胎儿的大小很难估计得十分准确，且胎儿体重有一定程度差异时，胎头径线的变化并不大，如胎儿每增减500 g双顶径相差0.25 cm，枕额径相差0.29 cm；同样体重的胎儿由于性别不同，胎头径线也可以不相同，男性胎儿的胎头径线一般较女性胎儿大。因此凌教授将胎儿体重评分分4级，体重每增减500 g时增减1分，即（2 500±250）g评4分，（3000±250）g评3分，（3500±250）g评2分，（4000±250）g评1分。临床评估胎儿体重的方法一般以宫高、腹围测值估算胎儿体重。

近年来超声广泛应用于预测胎儿体重，准确率可达95%。国内外学者采用多元线性回归方法推导出数个预测胎儿体重的回归方程来提高胎儿体重预测的准确性，包括二维超声、三维超声测量、单参数方程及多参数方程。常用超声参数有双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长度（FL）等。新增生物参数有肝脏面积、股骨皮下组织厚度、锁骨长度等，可以避免腹壁厚度、羊水量等因素的影响，提高判断准确性。

三、胎头位置（胎方位）评分

枕前位是正常的胎方位，在分娩过程中俯屈良好，以枕下前囟径（9.5 cm）通过骨盆最有利于分娩，故将枕前位评为3分。枕横位时胎头在产程早期既不俯屈也不仰伸，而以枕额径（11.3 cm）通过骨盆，只能评2分。枕后位时胎头不但不俯屈有时还略带仰伸，特别是枕后位向后旋转45°以直后位到达盆底时仰伸更为明显，Greenhill称其为鹅颈，这样通过骨盆的径线就远远大于11.3 cm，故只能评1分。

面位或高直前位时，如果参与评分的其他三因素（骨盆、胎儿大小及产力）均处于极有利的条件，胎儿也有可能经阴道分娩，但它们的分娩预后较枕后位更差，故评为0分。但额位、高直后位或前不均倾位时即使其他3项条件均好，经阴道分娩仍然极为困难，一旦确诊建议以剖宫产结束分娩，因此不予评分。

胎头位置的判断主要还是依靠阴道检查来进行，当胎头水肿、胎儿颅骨重叠或胎头高浮时，可能存在检查结果偏差。目前有通过超声测定胎儿枕骨或眼眶与母体骶骨的关系来协助胎方位诊断，可提高准确性。

四、产力评分

目前对于产力的测定国内外主要有4种方法，分别是助产人员触诊子宫、电子胎儿监护仪记录宫缩、宫腔内压力导管法、子宫电流图描记法。由于后2种方法为有创检查，在国内未开展。国内对产力的测定大多凭触诊或电子胎儿监护仪描记宫缩曲线监测到的宫缩程度及其有效程度进行判定，将产力分为“强”（3分）、“中”（2分）、“弱”（1分）3类。“中”代表正常产力，压力50～60 mmHg，持续40～60 s，间隔2～3 min。“强”指正常协调的强产力，是极有效的子宫收缩，评为3分，与“强直性子宫收缩”迥然不同，后者不能评分。“弱”代表产力弱，压力＜40 mmHg，持续＜30 s，间隔＞5 min。产力属于可变化因素，所以在阴道试产中需结合产妇宫缩强弱，适当调整。如因产力减弱经静脉滴注缩宫素增强产力后，宫口扩张，胎头下降，产力可由1分加至2分。虽然产力在构成难产因素中不是主要因素，因此分值不高，但其在头位难产分娩中占很重要的地位。如果产力好，可以将异常胎方位（枕后位）转为正常胎方位（枕前位），分值可增加2分，从而增加阴道分娩的概率。

五、头位分娩评分法评分标准

累计以上四项评分即为头位分娩评分法总分，以总分的多少估计分娩的难易程度，即难产发生的可能性。评分越低提示难产倾向越高，根据分值决定是否可经阴道分娩、阴道短期试产或剖宫产。头位分娩评分法见表7.2。