第二节
枕先露分娩机转

分娩机转也称分娩机制，是指在分娩过程中，胎先露在产力作用下通过产道时，为适应母体各骨盆平面形态所进行的一系列适应性转动，使胎头能以最小径线通过产道的全过程，确保分娩顺利完成（如图6.7）。不同胎位有不同分娩机转；分娩过程可分解为以下几个主要动作：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、外旋转、复位娩出。分娩是一连续过程，以上动作并不是独立存在，进行中多有明显重叠。其中胎儿下降动作贯穿始终，最为重要，是其他动作顺利完成的基础。胎先露下降程度是衡量产程进展的主要指标之一。

临床上枕先露最多见，下面以枕先露为例，分别描述各动作，说明分娩机转。

一、衔接

衔接是指胎头双顶径进入骨盆入口面，胎头最低点接近或达到坐骨棘水平。在正常情况下，胎头呈半俯屈状态以枕额径入盆。因枕额径较骨盆入口前后径长，通常衔接于入口平面的横径或斜径上，因入口面横径最大，横径大于斜径，因此枕先露时，胎方位以枕横位入盆最为多见。部分以骨盆入口斜径入盆，又因左斜径后端被乙状结肠占据，故以枕左前位（骨盆入口右斜径）入盆较枕右前位入盆（左斜径）为多见。

分娩开始时胎头多处于枕横位略带后不均倾势，即后顶骨先下降，低于前顶骨，矢状缝前移靠近耻骨联合，胎儿脊柱后移靠近母体腰椎。后顶骨下降至骶岬下利用骶骨内面弧度向后退让，胎头继续下降并侧屈，使前顶骨沿耻骨联合向下及向后方移行，胎儿脊柱亦前移，几乎与入口面垂直，胎头矢状缝逐渐移至骨盆中间，形成头盆均倾势，此时双顶径已通过骨盆入口，胎头衔接（图6.8）。

二、下降

胎先露下降程度是衡量产程进展的主要指标之一。促使先露下降的因素包括：①宫缩时压力通过羊水传导至胎头；②宫底直接压迫胎臀；③产力作用、宫腔形态变化致胎体伸直伸长，便于通过产道；④宫口近开全，胎头下降抵达盆底，盆底肌、腹肌收缩使腹压增加。

下降动作间断进行，宫缩时胎头下降，间歇时略回缩。但下降始终贯穿产程始末（图6.9）。胎头与盆底间相互挤压是间断性的，在宫缩间歇时血液循环得以恢复，保障胎儿宫内供血供氧。

三、俯屈

胎头俯屈是在衔接后胎头进一步下降的重要动作。在胎头下降的过程中，遇到宫颈、盆壁及盆底肌阻力，使半俯屈的胎头进一步俯屈。胎头入盆时的枕额径至盆底完成俯屈，胎儿颏部紧贴胸部，胎头以枕下前囟径（最小径9.5 cm）为下降最小径线利于胎头继续下降（图6.10）。

四、内旋转

内旋转是胎头围绕骨盆纵轴旋转，最后使胎头矢状缝与骨盆出口前后径吻合的动作。枕前、枕横、枕后位时胎头需分别向前旋转45°、90°、135°，使小囟转到耻骨弓下，矢状缝与骨盆出口前后径吻合。内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆—出口平面前后径大于横径的特点，有利于胎头娩出。促使内旋转的因素有：①骨盆腔各平面形态各不相同，径线长短不一，入口平面横径最大，呈横椭圆形，中骨盆和出口平面则前后径大于横径，呈纵椭圆形，胎头必须随着骨盆腔各平面形状改变进行内旋转，使胎头矢状缝由入盆时居于横径或斜径上，至中骨盆—出口时转为与骨盆前后径相吻合的位置；②临产时盆底肛提肌高度伸张，呈两侧斜面向上方、前方较宽的“漏斗状槽”。胎头俯屈下降时，枕部最低，首先遇到肛提肌阻力，因肛提肌收缩力推动，将胎头枕部推向“漏斗状槽”阻力小、部位宽的一方，故枕部转向母体前方耻骨联合后。内旋转是胎儿经阴道分娩的必备条件（图6.11）。当胎儿枕骨旋转到枕前位娩出时，胎肩斜径进入骨盆入口平面。

五、仰伸

在完成内旋转后，完全俯屈的胎头已达盆底，胎头枕骨下部抵着耻骨联合下缘，此时有两种力量作用于胎头：①子宫收缩力迫使胎头继续下降；②盆底肌收缩力迫使胎头向前。两者合力是向上向前，沿着产道下段向下向前，至阴道口，致使胎头仰伸。胎头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸，枕、顶、前顶、额、鼻、口由会阴前缘相继娩出。

盆底肌阻力使枕前位发生胎头仰伸动作，并沿着卡勒斯（Carus）曲线向上到达阴道口。卡勒斯曲线是骨盆轴曲线末端出口部分，胎儿及胎盘一定要沿着这条轴线娩出；阴道产钳、胎吸助产时也需按卡勒斯曲线运行（图6.12）。

六、复位

胎头娩出后，因胎儿双肩径位于骨盆入口平面斜径上，在产力作用下胎头即进行复位，枕左位者胎头枕部转向母体左侧外旋转45°，恢复到枕左前的位置，使得胎头娩出后自然恢复与胎背关系。

七、外旋转

胎肩在盆腔内继续下降，双肩径同样为适应中骨盆—出口骨盆前后径大于横径的特点，旋转45°成为与前后径一致的方向，复位后的胎头随着双肩径的转动被带动继续进行外旋转，胎头枕部转向母体左侧外旋转45°至枕横位，保持胎头与胎肩呈垂直关系（图6.13）。

胎肩顺利下降到中骨盆平面（胎肩最大径线由入口平面较大径线横径或斜径上下降到中骨盆平面—出口较大径线前后径上）。如果未能顺利完成复位、外旋转，则可能发生肩难产。

八、肩娩出

胎儿双肩径下降至出口面的前后径上，即一肩在前，一肩在后。前肩在耻骨联合下先娩出，很快后肩亦自阴道后壁娩出（图6.14）。胎儿躯干、下肢随即迅速娩出。

以头位分娩而论，分娩机转是头盆适应性过程，核心是胎头下降。头盆适应性的基本表现形式为胎头在骨盆腔内进行性下降，伴随俯屈、转动等机转，其动力是与其相适应、协调的产力。

分娩机转受很多因素影响，如孕妇骨盆形态、大小，胎头形状、径线和方位。胎先露可直接影响通过骨盆的胎头径线长度，不同胎先露的分娩机转截然不同。不同的胎方位，如：枕前、枕横、枕后位，胎头俯屈程度不同，亦有其不同的分娩机转。产力、胎头的可塑程度、孕产妇精神心理因素等均能影响分娩机转。因此，胎儿能否顺利通过产道娩出须从产道、产力、胎儿及孕产妇心理等方面综合进行评估。

（丁依玲　邓娅莉）

参考文献

[1]凌萝达，顾美礼．难产[M]．第2版．重庆：重庆出版社，2000.

[2]王晓东．分娩机制头盆适应性的分析与思考[J]．实用妇产科杂志，2014，30（09）:660-663.

[3]谢幸，孔北华，段涛．妇产科学[M]．第九版．北京：人民卫生出版社，2018:168-169.

[4]Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,et al.Williams Obstetrics[M].25th ed.New York:Mc-Graw-Hill Education,2018:933-938.

[5]Macones GA, Chang JJ, Stamilio DM, et al.Prediction of Cesarean Delivery Using the fetalpelvic index[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209（5）:431.e1-8.

[6]Raynor M,Marshall J.Myles Textbook for Midwives[M].16th ed.Edinburgh.2014. 4udXrC6E/wtJ0isjoX0bus8uACPHyuYbloTtjOhvLfdwbLNIpHOwNEUWlaW29qJv