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第二节
枕先露分娩机转

分娩机转也称分娩机制,是指在分娩过程中,胎先露在产力作用下通过产道时,为适应母体各骨盆平面形态所进行的一系列适应性转动,使胎头能以最小径线通过产道的全过程,确保分娩顺利完成(如图6.7)。不同胎位有不同分娩机转;分娩过程可分解为以下几个主要动作:衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、外旋转、复位娩出。分娩是一连续过程,以上动作并不是独立存在,进行中多有明显重叠。其中胎儿下降动作贯穿始终,最为重要,是其他动作顺利完成的基础。胎先露下降程度是衡量产程进展的主要指标之一。

图6.7 骨盆三平面形态及主要径线

临床上枕先露最多见,下面以枕先露为例,分别描述各动作,说明分娩机转。

一、衔接

衔接是指胎头双顶径进入骨盆入口面,胎头最低点接近或达到坐骨棘水平。在正常情况下,胎头呈半俯屈状态以枕额径入盆。因枕额径较骨盆入口前后径长,通常衔接于入口平面的横径或斜径上,因入口面横径最大,横径大于斜径,因此枕先露时,胎方位以枕横位入盆最为多见。部分以骨盆入口斜径入盆,又因左斜径后端被乙状结肠占据,故以枕左前位(骨盆入口右斜径)入盆较枕右前位入盆(左斜径)为多见。

分娩开始时胎头多处于枕横位略带后不均倾势,即后顶骨先下降,低于前顶骨,矢状缝前移靠近耻骨联合,胎儿脊柱后移靠近母体腰椎。后顶骨下降至骶岬下利用骶骨内面弧度向后退让,胎头继续下降并侧屈,使前顶骨沿耻骨联合向下及向后方移行,胎儿脊柱亦前移,几乎与入口面垂直,胎头矢状缝逐渐移至骨盆中间,形成头盆均倾势,此时双顶径已通过骨盆入口,胎头衔接(图6.8)。

图6.8 胎头均倾及不均倾

二、下降

胎先露下降程度是衡量产程进展的主要指标之一。促使先露下降的因素包括:①宫缩时压力通过羊水传导至胎头;②宫底直接压迫胎臀;③产力作用、宫腔形态变化致胎体伸直伸长,便于通过产道;④宫口近开全,胎头下降抵达盆底,盆底肌、腹肌收缩使腹压增加。

下降动作间断进行,宫缩时胎头下降,间歇时略回缩。但下降始终贯穿产程始末(图6.9)。胎头与盆底间相互挤压是间断性的,在宫缩间歇时血液循环得以恢复,保障胎儿宫内供血供氧。

图6.9 胎头衔接及下降

三、俯屈

胎头俯屈是在衔接后胎头进一步下降的重要动作。在胎头下降的过程中,遇到宫颈、盆壁及盆底肌阻力,使半俯屈的胎头进一步俯屈。胎头入盆时的枕额径至盆底完成俯屈,胎儿颏部紧贴胸部,胎头以枕下前囟径(最小径9.5 cm)为下降最小径线利于胎头继续下降(图6.10)。

图6.10 俯屈前后胎头与脊柱关系

四、内旋转

内旋转是胎头围绕骨盆纵轴旋转,最后使胎头矢状缝与骨盆出口前后径吻合的动作。枕前、枕横、枕后位时胎头需分别向前旋转45°、90°、135°,使小囟转到耻骨弓下,矢状缝与骨盆出口前后径吻合。内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成,以适应中骨盆—出口平面前后径大于横径的特点,有利于胎头娩出。促使内旋转的因素有:①骨盆腔各平面形态各不相同,径线长短不一,入口平面横径最大,呈横椭圆形,中骨盆和出口平面则前后径大于横径,呈纵椭圆形,胎头必须随着骨盆腔各平面形状改变进行内旋转,使胎头矢状缝由入盆时居于横径或斜径上,至中骨盆—出口时转为与骨盆前后径相吻合的位置;②临产时盆底肛提肌高度伸张,呈两侧斜面向上方、前方较宽的“漏斗状槽”。胎头俯屈下降时,枕部最低,首先遇到肛提肌阻力,因肛提肌收缩力推动,将胎头枕部推向“漏斗状槽”阻力小、部位宽的一方,故枕部转向母体前方耻骨联合后。内旋转是胎儿经阴道分娩的必备条件(图6.11)。当胎儿枕骨旋转到枕前位娩出时,胎肩斜径进入骨盆入口平面。

图6.11 胎头进入中骨盆—出口平面,完成内旋转

五、仰伸

在完成内旋转后,完全俯屈的胎头已达盆底,胎头枕骨下部抵着耻骨联合下缘,此时有两种力量作用于胎头:①子宫收缩力迫使胎头继续下降;②盆底肌收缩力迫使胎头向前。两者合力是向上向前,沿着产道下段向下向前,至阴道口,致使胎头仰伸。胎头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸,枕、顶、前顶、额、鼻、口由会阴前缘相继娩出。

盆底肌阻力使枕前位发生胎头仰伸动作,并沿着卡勒斯(Carus)曲线向上到达阴道口。卡勒斯曲线是骨盆轴曲线末端出口部分,胎儿及胎盘一定要沿着这条轴线娩出;阴道产钳、胎吸助产时也需按卡勒斯曲线运行(图6.12)。

图6.12 胎头仰伸

六、复位

胎头娩出后,因胎儿双肩径位于骨盆入口平面斜径上,在产力作用下胎头即进行复位,枕左位者胎头枕部转向母体左侧外旋转45°,恢复到枕左前的位置,使得胎头娩出后自然恢复与胎背关系。

七、外旋转

胎肩在盆腔内继续下降,双肩径同样为适应中骨盆—出口骨盆前后径大于横径的特点,旋转45°成为与前后径一致的方向,复位后的胎头随着双肩径的转动被带动继续进行外旋转,胎头枕部转向母体左侧外旋转45°至枕横位,保持胎头与胎肩呈垂直关系(图6.13)。

图6.13 胎头复位外旋转

胎肩顺利下降到中骨盆平面(胎肩最大径线由入口平面较大径线横径或斜径上下降到中骨盆平面—出口较大径线前后径上)。如果未能顺利完成复位、外旋转,则可能发生肩难产。

八、肩娩出

胎儿双肩径下降至出口面的前后径上,即一肩在前,一肩在后。前肩在耻骨联合下先娩出,很快后肩亦自阴道后壁娩出(图6.14)。胎儿躯干、下肢随即迅速娩出。

图6.14 胎肩娩出

以头位分娩而论,分娩机转是头盆适应性过程,核心是胎头下降。头盆适应性的基本表现形式为胎头在骨盆腔内进行性下降,伴随俯屈、转动等机转,其动力是与其相适应、协调的产力。

分娩机转受很多因素影响,如孕妇骨盆形态、大小,胎头形状、径线和方位。胎先露可直接影响通过骨盆的胎头径线长度,不同胎先露的分娩机转截然不同。不同的胎方位,如:枕前、枕横、枕后位,胎头俯屈程度不同,亦有其不同的分娩机转。产力、胎头的可塑程度、孕产妇精神心理因素等均能影响分娩机转。因此,胎儿能否顺利通过产道娩出须从产道、产力、胎儿及孕产妇心理等方面综合进行评估。

(丁依玲 邓娅莉)

参考文献

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