第一节
产力

产力是促使胎儿及其附属物从子宫排出的力量，包括子宫收缩力（宫缩）、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。其中子宫收缩力是最重要的产力，进入第二产程、宫口开全后腹肌和肛提肌收缩力协同子宫收缩，促进胎儿娩出。

一、子宫收缩力

子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于整个产程。临产后的产力可以使宫口进行性扩张、胎先露进行性下降，促使胎儿及胎盘娩出。

子宫分为子宫体和子宫颈；子宫体包括外层的纵行平滑肌、中层的交织状平滑肌和内层的横行平滑肌；子宫颈主要由环形平滑肌和纵行肌构成。子宫肌层不同部分的活性不尽相同。子宫收缩时，子宫上段（子宫体）坚硬，是子宫收缩的主动部分，子宫下段变软，是被动扩张的部分（图4.1）。在临产早期，由于子宫是个封闭的囊袋，仅在宫口处有一个小开口，子宫上段肌肉收缩必然使子宫下段被动拉长，以容纳子宫内容物，子宫上段的缩复能扩张子宫下段和宫颈；在活跃期，子宫体的纵性平滑肌发生节律性的收缩及缩复作用，越来越厚，使宫腔容积变小，推动胎儿沿骨盆轴旋转向下，胎头压迫宫颈使其伸展反馈刺激子宫平滑肌有效收缩，进一步驱使胎头向下，而使子宫颈更加伸展，被动拉长、扩张和变薄，子宫下段和宫颈形成一个容纳胎儿通过的软产道，同时也减除了胎儿下降的阻力。

子宫上段肌层收缩后松弛，肌纤维并不恢复到原有长度，而是固定于较短的长度，但肌肉收缩的强度维持不变。随着节律性的子宫收缩，子宫上段的肌纤维连续缩短，宫腔容积变小。子宫下段的松弛也并非完全松弛，而是与子宫上段的缩复相对应。拉长后的子宫下段肌纤维也不恢复到原有长度，而是相对固定在拉长状态，保持张力不变。随着产程进展，不断增厚的子宫上段与变薄拉长的子宫下段之间在子宫内面形成一明显界线，称为生理性缩复环。

此外，子宫收缩也伴有子宫形状的改变。当子宫收缩时子宫的纵径增长，横径及前后径缩短。当子宫纵径变长时，胎儿的脊柱伸直，长轴可增加5～8 cm，宫缩压力经胎儿上半部分，通过脊柱传导至先露部，迫使先露下降，即所谓“胎轴压”。由于子宫收缩时，圆韧带将子宫向前牵引，使子宫纵轴与骨盆轴趋向一致，更有利于胎先露下降。

胎儿娩出后子宫体仍然强力收缩，以促进胎盘等附属物的排出，并关闭胎盘剥离面的血窦以达到止血。

临产后正常的子宫收缩特点可总结为：节律性、对称性和极性、缩复作用。

（一）节律性

正常宫缩是有规律的阵发性收缩。节律宫缩的出现是临产的标志之一。每次宫缩由弱到强，维持一定时间后，又逐渐减弱，直至消失。在两次宫缩之间有一定的间歇期。临产初期的宫缩持续时间短，约20～30 s，间歇时间长，约5～6 min。随着产程进展，宫缩持续时间延长，间歇时间缩短。待宫口开全后，持续时间可长达1 min，间歇时间则缩短至2～3 min或1～2 min，宫缩强度也逐渐增加。宫腔压力在第一产程末为40～60 mmHg，在第二产程末可达100～150 mmHg，在宫缩间歇期为6～12 mmHg。正常分娩中，宫缩强度可能存在很大差异。子宫收缩时，子宫壁血管受压，影响子宫及胎盘绒毛间隙血流量。宫缩间歇时，子宫及胎盘绒毛间隙血流量逐渐恢复。不间断的子宫收缩影响子宫血流灌注，最终会导致胎儿缺氧，因此宫缩间歇期是保障胎儿安全所必需的。

（二）对称性和极性

正常子宫收缩从两侧子宫角部开始，向子宫底中部集中，左右对称，再以2 cm/s的速度向子宫下段扩散，约15 s均匀协调地遍布整个子宫，此为宫缩的对称性。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，此为宫缩的极性（图4.2）。这使得在宫底产生的多方向的力比在子宫下段产生的力更强。子宫收缩的节律性、对称性和极性异常与不协调性子宫收缩密切相关。

（三）缩复作用

缩复作用是指子宫上段在收缩后松弛，但不完全恢复到收缩前的长度，而是固定于较短的长度，但肌纤维收缩的强度维持不变（图4.3）。缩复作用可使宫腔容积缩小，推动宫颈扩张和胎儿下降。

二、腹肌及膈肌收缩力

宫口开全以后，胎先露在每次子宫收缩时压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感。孕妇主动屏气，腹肌及膈肌强力收缩使腹压增高。这种用力的性质类似于排便，但强度更大。腹压是胎儿和胎盘娩出的重要辅助力量。在宫口开全后，配合宫缩时运用才最有效，在第一产程使用基本无效，反而会使孕妇疲劳、宫颈水肿。腹压在第三产程可以辅助胎盘娩出。

三、肛提肌收缩力

在分娩过程中，肛提肌的作用主要可促使胎先露内旋转；当胎头下降至耻骨弓下时，可协助胎头仰伸和娩出。

（董晓静　孙江川） L1iP1zY5MMn7ZeRuSxjhdzuzJenIKvXj/bpvE3N+aUW3mnL7kvhezx++CHlnlENz