第一节
与分娩相关的胎儿因素

一、胎头特点

胎儿的头颅主要由颜面、颅底及颅顶部三部分构成。颜面及颅底已骨化，骨与骨之间完全融合，而颅顶部骨与骨之间并未融合，由骨膜相连，因而有骨缝及囟门。分娩时在压力作用下，骨与骨之间有少许重叠，胎头有一定程度的变形，以适应骨盆的形态及大小，即胎头有可塑性（图3.1）。可塑性的程度与骨质厚薄及硬度有关，一般过期产儿胎头的可塑性较小。

（一）胎头骨性结构

颅顶是由左右额骨、左右顶骨及枕骨所组成。骨与骨之间有骨缝及囟门相隔。左右额骨间为额缝，顶骨与额骨间为冠状缝，左右顶骨间为矢状缝，顶骨与枕骨间为人字缝。额缝、冠状缝及矢状缝相交处形成一菱形的空隙为大囟，又称前囟。矢状缝与人字缝相交处为小囟，又称后囟。后囟呈三角形，远比前囟小，多依靠两顶骨与枕骨相交形成的“Y”字形骨缝予以识别。阴道检查时根据胎头矢状缝的方向、大囟及小囟的位置判断胎头的方位（图3.2）。

（二）胎头主要径线

1．横径

横径有双顶径（biparietal diameter，BPD）及双颞径。双顶径为双侧顶骨隆突间径，是胎头最宽横径，除特殊狭长头型（1/3臀位的胎头呈此形态）外，一般能代表胎头的大小。双颞径较小，无临床意义。

2．纵径

纵径共有4条：枕额径为11.3 cm，若胎头入盆时既不俯屈亦不仰伸，则以枕额径通过骨盆；枕下前囟径为9.5 cm，是胎头最短的纵径，当胎头俯曲，胎颏紧抵胎胸，即以此径通过骨盆；枕颏径为13.3 cm，胎头为额先露时以此径通过骨盆，此径是胎头最长的纵径；颏下前囟径为10 cm，面先露时以此径通过骨盆（图3.3，图3.4）。

二、胎儿大小

（一）胎儿大小的估计

产前预测胎儿体重具有十分重要的临床意义。妊娠期通过估计胎儿体重可以指导孕妇合理饮食，及时发现孕妇是否存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、巨大儿、胎儿生长受限等妊娠期并发症。在分娩前对胎儿大小的准确估计有助于选择合适的分娩方式，降低软产道裂伤、产后出血等母婴并发症的发生，以获得良好的妊娠结局。

胎儿大小的估计主要有临床估计胎儿体重和超声估计胎儿体重两种方式。

1．临床估计胎儿体重

临床估计胎儿体重主要通过测量宫高、腹围来计算。宫高、腹围的测量应在宫缩间歇期进行。测量前嘱孕妇排空膀胱，测量时取平卧位，腹壁放松，用软尺测量，子宫底中点至耻骨联合上缘中点的距离为宫高，在脐水平测量腹围。测量时应注意定点的准确性及量尺的松紧度，最好以两次测值的平均值进行计算以减少测量误差。

临床常用的估计胎儿体重的计算公式如下［胎儿估计体重（ G ）单位为g，宫高、腹围单位均为cm］：

①卓晶如法： G =宫高×100；

②优选法（肥胖、超重孕妇）： G =（1.5×宫高-16）×100；

③袁冬生法（胎头已衔接者）： G =宫高×腹围+200。

这三种方法中，①卓晶如法仅涉及孕妇宫高，计算相对简单，有利于规避孕妇腹围引起的偏差，准确性较高，建议临床首选卓晶如法估测胎儿体重。对于肥胖和超重孕妇，采用②优选法预测体重准确性较好。③袁冬生法适用于胎头已衔接者。

通过宫高、腹围估计胎儿体重的方法简单、快速，无需使用任何仪器，在临床上有利于医生对胎儿大小进行快速判断。但此方法准确性易受操作者主观因素、孕妇腹壁厚度和羊水量的影响，误差较大。

2．超声估计胎儿体重

超声估计胎儿体重（sonographic estimated fetal weight，SEFW）指通过超声测得胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长等生物指标和孕周作为参数，根据现有公式预估胎儿出生体重。从二维超声到三维超声，从单参数估计到双参数、多参数估计，随着超声影像技术的不断发展和广泛应用，SEFW已成为胎儿体重预测的重要手段。

已有研究表明，含有3～4个参数的公式准确性高于仅含1～2个参数的公式。在含有1～2个参数的公式中，仅用腹围的公式准确性高于仅用股骨长的公式，或使用同时含有“腹围+股骨长”以及“腹围+双顶径”的公式。腹围预测胎儿体重最为敏感和准确，通常是发生胎儿生长异常时最先受累的生物学指标。

Abele等研究出生体重≤1 500 g的新生儿时也发现，公式所含参数越多，越利于避免单一参数受不同孕周胎头位置及其变形及胎儿生长速度等的影响，提高了SEFW的准确性。对于低出生体重儿，公式①具有较高的准确性；对于正常体重儿，②～⑥五种公式的SEFW和出生体重一致性均较高。对于出生体重≥4 000 g的巨大儿，公式⑦准确性最高。

公式①SEFW=1849.4-47.13SUM+0.37721SUM 2

公式②SEFW=10 （1.304+0.052 81AC+0.193 8FL-0.004AC·FL）

公式③SEFW=10 （1.511 5+0.043 6AC+0.151 7FL-0.003 21AC·FL+0.000 692 3BPD·AC）

公式④SEFW=10 （1.478 7-0.003 343AC·FL+0.001 837BPD×2+0.045 8AC+0.158FL）

公式⑤SEFW=10 （1.359 8+0.051AC+0.184 4FL-0.003 7AC·FL）

公式⑥SEFW=10 （1.182+0.027 3HC+0.070 57AC-0.000 63AC×2-0.000 218 4HC·AC）

公式⑦SEFW=e （2.216 86-0.008 24AC·FL+0.093 04HC-0.001 22HC×2+0.102 60AC+0.316 13FL+0.005 66FL·BPD）

注：AC-腹围；HC-头围；FL-股骨长；BPD-双顶径；GA-孕周；SUM=GA（week）+2AC（cm）+HC（cm）+FL（cm）。

与临床公式法相比，超声法充分发挥了多项生长参数的协同作用，减少了误差，对于新生儿体重估计的准确性更高。但在使用超声法测量时需注意，SEFW的准确性可受到多方面的影响，包括胎方位、羊水量、孕妇体重指数、超声测量操作者的技术、超声仪的分辨率等。因此要获得较准确的胎儿体重，应注意在标准切面准确测量，测量多项生物学指标（尤其当胎儿生长不匀称时），并且重复多次测量（一般为三次）取平均值以消除误差。在计算出SEFW后，可依据表3.1不同胎龄新生儿出生体重百分位参照值判断是否存在胎儿生长受限（SEFW＜第10百分位）、巨大儿（SEFW＞第90百分位）等妊娠期并发症。

（三）正常新生儿体重

我国于2015年6月至2018年11月开展了专项调查，选择北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明、天津、沈阳、长沙、深圳等13个城市共69家医院出生的24 375例胎龄24～42周单胎活产新生儿的体格发育现状，制定了新的不同胎龄新生儿生长评价参照标准，以供围产期保健、儿科临床及相关科研工作参照使用。

我国出生胎龄24～42周新生儿出生体重的百分位参照标准值如表3.1所示。在孕期保健的过程中，通过查阅表格对比相应孕周胎儿预计临床体重与参考值间的差异，指导孕妇合理饮食、适量运动，避免妊娠期糖尿病、巨大儿等妊娠期并发症的发生，并且及时发现胎儿生长受限等异常。

三、胎产式、胎先露、胎方位、胎姿势

（一）胎产式

胎产式指胎体纵轴与母体纵轴的关系。可分为3种：①纵产式：胎儿纵轴与产妇纵轴平行；②横产式：胎儿纵轴与产妇纵轴垂直相交；③斜产式：胎儿纵轴与产妇纵轴交叉。

（二）胎先露

胎先露指胎儿最先进入骨盆的部分。纵产式有两种先露，头先露及臀先露；横产式或斜产式往往以肩为先露。

1．头先露

因胎头姿势不同，亦即俯屈和仰伸程度不同可有以下几种先露：①枕先露：胎头俯屈；②前顶先露：胎头部分俯屈；⑧额先露：胎头略仰伸；④面先露：胎头极度仰伸。

2．臀先露

臀先露有以下几种先露：①单臀先露：以臀为先露；②完全臀先露：臀与足共同为先露；③不完全臀先露：单足先露、双足先露等。

（三）胎方位

胎方位是指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。根据先露部指示点在母体骨盆前、后、左、右、横位置不同而可有各种不同的胎方位。

1．枕先露

2．面先露

3．臀先露

4．肩先露

（四）胎姿势

胎姿势指胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。

四、影响胎方位的因素

影响胎方位的诸多因素中以骨盆形态最为重要。表3.2显示不同的胎方位适宜于不同类型的骨盆。由于胎头以其长径适应骨盆入口平面的长径，故枕前及枕后位多见于类人猿型骨盆，枕横位多见于扁型骨盆。

又因胎儿枕部较额部宽大，而类人猿型与男型骨盆前半部狭小，故胎儿常取枕后位衔接。女型骨盆前半部及后半部均宽大，故胎头可取任何位置入盆，以枕前位为多见。

其他影响胎位的因素包括子宫形态、胎盘位置及产力等。子宫形态异常如子宫肌瘤、宫颈肌瘤等可对胎方位造成影响，阻碍胎头衔接及下降。前置胎盘等胎盘位置异常可影响胎头俯屈及内旋转。产力强可促使胎头转位，而产力不佳则往往失去转位的机会。

（凌萝达　冯玲　张婧怡） rS48EIpgetPnpkMFZibDnlgdnQqovWfBREzZdCmfqKX6ybECULuX/WA6fI0pTuqA