第二节
头位难产发病原因

头位难产的发生原因错综复杂，既往认为分娩三大因素——产道、胎儿、产力均参与其中，很少由单一因素引起。近年来，分娩中孕产妇的精神因素作为分娩四要素之一，也发挥着重要作用。

凌教授在临床实践中发现，引起头位难产的主要原因有：

（1）头盆不称

头先露时因孕产妇骨盆狭窄或胎儿较大形成的头盆不称，为狭义的头盆不称。可以根据头盆评分进行评估和诊断。

（2）胎头位置异常

胎头位置异常伴头盆不称，如：持续性枕横位、枕后位、面位、额位。因胎头俯屈不良或不同程度的仰伸使胎儿通过骨盆的径线变大，形成相对骨盆不称，为广义的头盆不称。当产妇产力正常，异常胎方位能转变成正常的枕前位时，部分头盆不称可以解除。如经过充分试产，异常胎方位仍不能转成枕前位，此时无论胎头到达骨盆的哪一平面，都应诊断为胎方位异常。

（3）骨盆畸形、胎儿畸形

佝偻病、脊柱及髋关节结核、小儿麻痹后遗症均可以引起骨盆畸形。但这类疾病的发病主要集中在20世纪初，当前发病率相对较低。胎儿脑积水、联体双胎畸形均因胎儿径线过大易导致难产。

（4）骨盆倾斜度过大

骨盆倾斜度过大时会影响胎头入盆方向，形成假骑跨。一旦胎头已入盆，因产力作用后移易致产妇会阴严重损伤。

（5）软产道异常

宫颈瘢痕后纤维化、阴道纵隔或横隔、盆腔肿瘤可以阻碍胎头下降。

凌教授认为以上因素可造成胎头与骨盆不适应或机械梗阻，使胎儿通过产道的阻力增加，也称梗阻性难产。

（6）产力异常

阴道分娩的特点是有力、规律的子宫收缩，促进宫颈口扩张，推动胎先露下降并通过产道。所以，产力是阴道分娩重要的主动因素，且可以调整。

临产后的主要产力是子宫收缩力，正常产力推动胎儿旋转、下降并适应产道，经阴道分娩。梗阻性难产可引起继发性宫缩乏力。产妇体质、营养状况、精神心理均可影响产力。精神心理变化可以通过内啡肽、儿茶酚胺、缩宫素及前列腺素等激素之间复杂的相互作用影响产程进展。

国外常将子宫收缩力异常称为子宫功能异常，并将其分为低张性子宫功能障碍、高张性或（和）不协调性子宫功能障碍。在分娩镇痛中使用镇静剂、麻醉剂，或孕妇绒毛膜羊膜炎均可致子宫功能异常。因子宫功能异常与头盆不称关系复杂，缺乏准确区分分娩失败原因的客观指标，临床医生必须依据试产中动态观察的结果综合判断，确定胎儿是否可经阴道分娩。

凌教授总结重庆医科大学附属第二医院临床研究数据，得出：良好的产力可以克服一部分轻微的难产阻力，且大多数难产并非产力异常所致。在试产过程中，一般是先有阻力，引起继发性宫缩乏力，从而难以克服产道阻力，形成头位难产（图1.1）。

但现在因精神心理因素引起产力异常所致的心因性难产明显增加。所以，目前临床上认为影响产程及分娩的四要素包括：产力（power，子宫收缩）、胎儿（passenger）、产道（passage，骨盆）、心理（psyche），英文缩写即“4P”。 jL9MqD6IaGzvGTRYwXN9m836pwei1FC2RdM974B1VGWdd0OUhecGmU6cVGFgyeka