下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
乔瓦尼是我多年前的一位患者，现在他来给你们讲述抑郁症到底是怎么回事。
“刚开始我并不清楚自己身上到底发生了什么：我感到疲惫，有点乏力，就像得了流感一样。接着，我想到了成千上万种可能造成这种情况的原因，例如工作压力大、家庭成员不断争吵、睡眠不规律等。
接下来的日子，这种疲惫感一点点地增加、不断累积，我从早上开始就发现自己很虚弱。我会感到很难过，悲伤得仿佛某个亲人去世一般，但实际上什么也没有发生。我的脑子似乎变得迟钝了，至少老了30岁：思绪混乱，注意力无法集中，记忆力衰退。我去药店里购买补品，因为我以为是秋天到了，身体要准备冬眠了，希望补品可以帮我恢复精力。但补品显然对我不起作用，它们就和普通的水一样。
无论如何，我都无法正常睡觉：我想睡觉，但睡眠质量不好，晚上无数次醒来，痛苦不堪，烦躁不安。早上五点就醒了，毫无睡意。
食欲更不用说了：毫无胃口可言。我只能强迫自己吃点东西，因为如果任由这种情况持续下去，我从哪里获取能量？但这也只是徒劳罢了。性欲和食欲一样，也几乎消失殆尽。对于性，我只能把它想象为难以应对的挑战。
我想要靠饮酒助眠，但早上醒来一切如前，痛苦和焦虑从未放过我，甚至变本加厉、与日俱增、深入骨髓、持续发作。我怕做错事情，怕我一事无成、虚度此生。每天脑袋中充斥着无数无用且痛苦的念头，我回想起过去的事情，有些错似乎已经铸成，有些事我应该做却没有做，我为此感到内疚。
我难以描述这种精神上的痛苦。这种感觉来时悄无声息，但痛得撕心裂肺。你感到自己处于黑暗世界中，甚至无法想象何谓光明。
你会认为自己唯一能做的事就是躺在床上度日，但躺在床上时，你会一直反思和思考，依然无法摆脱痛苦和折磨。你回想过去所做的傻事，你再也没有信心和勇气去面对未来。甚至家人也让你觉得厌烦，他们看着无比糟糕的你，说：“快！振作起来反击啊！”但这只会让你更痛苦。
我承认，在这种状态下，我有时会产生自杀的念头，希望结束这痛苦。我无法继续工作，具体来说，我甚至无法正常读报。我成了所有人的负担。我还能为这个世界做些什么？
只有我最好的朋友法比奥给了我希望，他告诉我治疗抑郁症就像治疗肺炎一样：休息、保持平静、服用对症的药物。
所以，我现在在这里，告诉你我康复了。”
乔瓦尼对抑郁症直观的描述胜过几千篇科学论文。他告诉我们，患上抑郁症意味着身体、精神和情感的每一寸都深受折磨，“即使医生说这病没什么值得担心的”。幸运的是，通过正确的抗抑郁治疗，在几个月后，乔瓦尼就完全恢复了身心健康。康复之后，乔瓦尼头脑灵活，思维敏锐。于是，他向我提出了一个被他称为“存在命题”的问题：“为什么几千年来，像我这样的人没有灭绝？毕竟，根据自然选择法则，一个被抑郁症搞得筋疲力尽、连续在床上躺了好几个月的人，在进化上已经毫无优势可言。”
有趣的患者行为
进化假说可以消解乔瓦尼的疑惑。
每一个生物在感受到自己具有被感染的风险时，都会激活自我防御系统，这个系统表面上看起来没什么作用，但绝对有利于物种进化。
·“我是否正处在一个可怕病毒的潜伏期？我需要休息一下，试着凝神聚力，竭尽所能抵抗它。”
·“我的家人会被我传染吗？我居家隔离，并尽量避免和家人接触，小心谨慎，看起来像个懦夫。”
患者行为出现的原因是什么？不是直接感染了病毒，而是我们体内由于各种外因产生的免疫反应。
在免疫系统过度反应的人体内，可能只需一小片细菌的细胞壁，就能引发包括大脑在内的整个身体的过度防御和过激反应。例如，脂多糖（LPS）能够通过肠道屏障，进入血液循环，从而引起身体强烈的免疫反应。从生物学角度上看，患者行为出现的同时，存在炎症指标增加（如C反应蛋白的水平）的现象，更具体地说，是大脑和身体其他部分中的促炎性细胞因子会增加。
人类的抑郁症发病机制当然比患者行为的产生机制更加复杂。但在研究抑郁症发病机制后，我们拥有了更多预防焦虑和抑郁的手段，或者优化一些在病理学上已经确定的病症的传统疗法。
在探讨所谓的“ 抑郁症的神经炎 ”这一假说的机制之前，让我们以一种更系统的方式来看看乔瓦尼告诉我们的抑郁症的一些症状。
世界上约有3.5亿人正在受到抑郁症的折磨。患者数量如此庞大，相当于意大利、西班牙、法国、德国、荷兰、瑞士和英国居民数量的总和。抑郁症也被认为是世界范围内的首要致残原因。
这些数据足以让那些认为“无知源于不了解”的人沉默，例如阿尔多、乔瓦尼和贾科莫直到现在仍然认为抑郁症是意志薄弱、性格软弱、姑息忍让导致的。所幸，随着世界各地关于正确认知抑郁症工作的普及，现在大多数人认识到抑郁症是一种真正的疾病，涉及整个身体，而不仅仅是心理层面。
实际上，抑郁症并不是现代人特有的疾病。抑郁症由来已久，是一种非常古老的疾病，我们可以在大约2 500年前的文献中找到它的踪迹。早在公元前400年之前，希波克拉底已经在其著作中提到一种“忧郁状态”，该状态由黑胆汁分泌过多引起（在古希腊语中“melancolia”的意思正是“黑胆汁”，英语意为“忧郁”）。胆汁质是4种“胆汁质”之一。希波克拉底观察到多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质，这4种体液会导致一系列情绪，包括恐惧和悲伤。然而，“抑郁症”一词直到19世纪才首次出现，它表示一种极度沮丧、绝望和不安的状态。
如今，确诊抑郁症须参照一系列临床特征，不强调某一个特定的病因（如“黑胆汁”水平异常）。换句话说，抑郁症的诊断应遵循专家制订的一套特殊且不断更新的方法，这套方法使得区分典型抑郁症（医学上称之为“重度抑郁症”）和其他形式的抑郁症成为可能。
回想一下乔瓦尼的叙述，重度抑郁症最常见的两个症状是感到悲伤和对日常活动失去乐趣、兴趣，身体和心理上的其他表现往往与这两个症状有关。
因此，抑郁症的症状被分为以下4大类。
· 与情感相关的症状： 苦闷、内疚、内心空虚、绝望、焦虑、对日常活动失去兴趣、优柔寡断。
· 与认知相关的症状： 健忘，无法集中注意力，持续出现消极的想法，自卑，对未来态度消极，严重的甚至会产生幻觉或自杀念头。
· 与行为相关的症状： 所有日常活动逐渐减少，社交减少，甚至与世隔绝、封闭孤立。
· 与身体相关的症状： 慢性疲劳，头痛，弥漫性疼痛，胃肠功能紊乱，睡眠觉醒节律紊乱，食欲减退，运动迟缓，欲望减少，性欲下降。
大多数人在一生中的特定时期都会出现其中某些症状，但抑郁症患者在每天的大部分时间里都饱受这些症状的折磨，无论他们生活中遇到的事情是积极的，还是消极的。
无论如何，只有医生才能确诊你是否患有抑郁症。不要自我诊断，因为自我诊断可能导致你低估实际上已经很严重的问题，或者夸大对待生活琐事的正常情绪反应。
抑郁症的病因是什么？这是患者和患者家属最关心的问题之一。这很重要，我们必须了解：就像现代的大多数身心疾病一样，抑郁症是一种多因素疾病。因此，我们在思考病因的时候，要全面地分析和考量。
一般而言，影响抑郁症发展的3个主要因素是基因、性格和环境。例如，对家人间的抑郁症研究表明，抑郁症具有一定的遗传性，但是，科学家还没有确定与之相关的具体基因。其他因素与个人人格特征有关，如性格、应变能力、复原力（即内化情感创伤且不留“伤痕”的能力）等。最后，环境因素指对自身不利的社会经济条件和主要压力来源，如亲人离世、恋爱失败和遭受虐待。尤其要注意，许多证据表明压力就是抑郁症的诱因之一。
总而言之，在尝试寻找令我们饱受折磨的“罪魁祸首”时，我们不能归咎于单一的病因：人的性格。我们应该把抑郁症看作是和糖尿病、高血压病等一样的慢性病：人的基因和外部环境相互作用、共同参与才会导致抑郁症。一方面，各种变量的参与可能使我们困惑，导致我们草草得出“我们永远没法弄清楚”的结论；但另一方面，我们可以根据这些变量和影响因素制订出很多有用的策略，改变生活的各个方面以改善一些影响因素，从而改善我们的健康状况。
2018年，意大利药品管理局（AIFA）发布的一份报告显示，2015～2017年，意大利每1 000人平均每天要服用约40剂抗抑郁药物。
这意味着平均每25人（包括儿童）中就有1人正在接受抗抑郁药物治疗。2018年意大利国家药品使用监测中心公布的报告（OsMed/2018）显示，89名每天服用治疗中枢神经系统疾病药物的患者中，有40名服用的是抗抑郁药物，这些数字令人印象深刻。
抑郁症的治疗方法多种多样，不仅有药物治疗，而且还有心理治疗和所谓的“时间疗法”（见第27章）。
医生会结合患者的症状、个体特征和病理学特点，制订最合适的治疗方案。
无论如何，我们须将那些晦暗的时日抛之脑后！在那些日子里，当你说“我正在服用精神类药物”时就像在说“我将成为一具僵尸”，更糟糕的是，其他人会觉得你成了一个“再也无法摆脱精神类药物的瘾君子”。精神类药物和其他药物一样，既有疗效也有副作用——即使是阿司匹林也可能致病！必须谨遵医嘱（如服用剂量、服用方式和服药时间）服药。
治疗焦虑症、抑郁症最常用的药物是通过提高某些神经递质的可用性来作用于神经传导的。神经递质是一种分散在身体不同部位的小信号分子，在大脑和肠道里，它们的身影处处可见，它们为细胞之间的交流提供服务。
神经递质是如何工作的？为什么它们是许多抗抑郁药的作用靶点？为了理解它的神奇功能，我们有必要先退一步，观察神经元之间的交流到底是如何发生的。
举个例子，当一个信息要从大脑向外围传递，真正的“接力”就开始了，信息从一个神经元被传递到另一个神经元，最终被传递至目的地。这场“接力”的参与者有两个：电信号和化学信号。电信号传输速度非常快，能将信息从单个神经细胞的一端传递至另一端。事实上，这些信号的最大传输距离相当远，甚至能达到1米；同时，信号传递要求传输系统运行速度很快，最高可达每小时400千米以上。
仅有电信号是不够的，为了将信息从一个神经元传递到另一个神经元，化学信号（即神经递质）也参与其中。这些信号从在神经元之间的空隙中移动的“小袋子”——囊泡中释放出来。一旦到达目的地，神经递质就会通过与神经元质膜受体结合来发挥作用，从而激活并开启电信号，使神经元进行“接力”，将信息传递到目的地。
神经递质被释放后，会立即被发射神经元再摄取或被特定的酶降解。
迄今为止，科学家已经确定了100多种神经递质，但是，大多数神经传输始于8种分子：肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺、γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸、组胺、去甲肾上腺素和血清素。
最常用的抗抑郁药物作用于上述神经递质中的3种：血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。这些抗抑郁药的作用机制是阻断人体对这3种神经递质的再摄取或降解。这种阻断作用会导致这些神经递质在大脑的某些部位积聚，尤其是在传递“接力棒”的位置，使信息冲击更加有力和强烈。
虽然抑郁症是一种非常古老的疾病，但是抗抑郁药物直到现代才问世。与很多其他科研成果的问世如出一辙，第一种抗抑郁药物的问世纯属偶然。1952年，肺结核肆虐，夺去了数百万人的生命，在探索肺结核有效疗法的过程中，研究人员意外发现了抗抑郁药物。
在美国纽约市的史泰登岛上，有一家疗养院，名为海景医院。当时院内正在进行有关肺结核的试验，检测一系列肼类药物的有效性。其中包括异烟肼，它是当时最强大的抗结核药物之一，至今该药物仍被用于治疗结核病；然而异丙烟肼对结核病没那么有效。尽管如此，异丙烟肼还是引起了一些研究人员的兴趣，因为它具有一个非常特殊的副作用：大多数服用异丙烟肼的患者会处于一种兴奋状态，主要表现为情绪高涨、食欲增加、活力提升、睡眠质量提高、社交能力增强，在某些情况下甚至表现出精神运动性兴奋、性欲亢进和精神错乱。受试者称，他们服药后最常做的事情是在疗养院的走廊上跳舞。研究人员将这种对大脑有特殊作用的药物命名为“抗抑郁药”。
研究人员很快意识到他们发现了一种中枢神经系统兴奋剂。1957年，这种药物被成功应用于慢性抑郁症患者，而这种病在当时几乎无法治愈。这种药物虽然疗效很好，但因为副作用过大，例如对肝脏、肾脏有毒性，可能造成脑出血和高血压，所以它只适用于少数特定患者，医生仅给那些最严重的抑郁症患者开处方。
具有划时代意义的事件发生于20世纪80年代末，一种名为“5-羟色胺选择性重摄取抑制剂”（SSRI）的新型药物被投放到市场上。与市场上的其他药物相比，SSRI具有更好的耐受性，它疗效显著且副作用小，能使更多患者受益，尽管患者数仍然是少数。从社会层面上看，疗效更好的SSRI的出现是一个重要的转折点，这意味着精神疾病不再是绝症，越来越多的患者可以摆脱困境、摒弃沉默，开诚布公地谈论这个先前不敢谈及的疾病。在这一社会变革出现时，SSRI的销售额居高不下；在随后超过15年的时间里，SSRI一直位居欧美国家市场上药物购买量的前10位。
在SSRI巨大的社会影响力和经济影响力的推动下，早期有关抑郁症分子层面原因的理论将矛头指向了血清素，推测在抑郁症患者的大脑中，血清素这种神经递质的水平过低。实际上，这一理论过于简单了，它很快就被证明是有缺陷的：它无法解释为什么大部分患者使用SSRI没有效果，也不能解释为什么必须在连续服药至少两周后才能逐渐看到效果，更没办法解释为什么一些原本没有抑郁症的健康的人，在服用促炎性药物后竟然出现了抑郁症状，甚至仅患有炎症综合征的患者身上也出现了抑郁症状（如类风湿性关节炎患者出现了抑郁倾向）。
在近年来科学家提出的各种理论中，最能解释截至目前所获得的所有实验结果的是 神经炎症假说 。该假说认为，抑郁症是由大脑和身体各个系统的慢性炎症状态引发的。
当人受伤或有陌生的物质侵入人体时，人体会发出警报或立刻进入应激状态，产生细胞因子，触发典型的炎症反应，具体表现为：红，受影响的区域颜色变红；热，受影响的区域温度升高；痛，受影响的区域疼痛；肿，受影响的区域肿胀。
急性炎症反应发生得非常迅速，且目的性强：消除伤害性刺激，修复损伤，从而使人体恢复如初。然而，当炎症反应一直存在时，例如，因为触发它的刺激一直存在，炎症状态就会持续下去变成慢性，细胞因子随着时间推移而持续增加，对人体的各个系统造成伤害。例如，压力激素皮质醇水平升高，引发恶性循环，最终结果就是持续地加剧炎症。
一些动物模型研究结果表明，慢性炎症会阻断血清素合成的生化途径，降低大脑中血清素的可用性。为了解炎症出现在大脑的状况，让我们想象自己身处一个小工厂：工人正在用相同的材料生产用途不同的皮革制品，如包、鞋子、靴子和步枪护套。如果此时战争爆发了，即使不是发生在工厂附近，工厂也会响起警报，生产重心将转向靴子和步枪护套；一段时间后，所有的士兵都会拥有靴子和步枪护套，但鞋子和包此时会开始稀缺。
发炎的大脑中上演着同样的剧情：人体内的色氨酸是“生产线”上的中间构件，能够生产好几种物质，包括血清素。原本用来合成血清素的色氨酸被用来生产其他物质（主要是炎症反应的介质），因此色氨酸可用性降低，导致人情绪低落、身体孱弱、睡眠质量下降。
慢性炎症带来的另一个影响是神经元损失。一方面，炎症细胞因子可以直接诱发一些神经元的死亡；另一方面，它们会阻碍神经元的再生。
说回“肠-脑轴”，炎症细胞因子会对肠道造成伤害。在肠道中，它们会增加肠壁的通透性，引发“肠漏”，使肠道像破旧的水管一样“滴水”。慢性炎症会破坏肠黏膜的完整性，让更多的毒素和细菌通过肠壁进入血液循环，进而引发恶性循环，使炎症加剧。
有趣的是，西式饮食习惯也与“肠漏”有关。西式饮食中饱和脂肪酸和精制糖含量高，而膳食纤维含量低，会使人体内缺乏健康的微生物群。因此，如同拼图中的另一块，它使肠道、免疫系统和大脑以一种不可分割、精密协作的方式联系起来。
因此，神经炎症假说解释了抑郁症患者的许多症状：悲伤、失眠和丧失欲望，这些症状可能与血清素水平降低有关；注意力不集中、健忘等认知障碍，可能由神经元再生能力下降引起；胃肠道症状，由肠道通透性增加引起。
幸运的是，我们有机会帮助自己。采用合理的饮食方式和健康的生活方式，能够帮助我们改善这些症状。
研究人员通过首个临床观察试验，发现相当大比例的抑郁症患者同时患有胃肠道疾病。因此，他们提出了微生物群和心理健康相关的假设，并展开实验室研究。
早期的实验以小鼠为研究对象，分析微生物群、焦虑和抑郁之间的关系。健康小鼠和我们一样，体内也有丰富多样的微生物群，因此可以推测小鼠体内微生物群具有与人类体内微生物群相似的功能。当这些小鼠长期遭受较大的精神压力，一样会变得焦虑、抑郁。
在第4章中，我们了解了所谓的“无菌小鼠”，即在无菌环境中出生和长大的小鼠。与正常小鼠相比，体内缺少正常的微生物群是无菌小鼠的特征之一。研究人员发现，这些小鼠从出生开始就更容易受到压力的影响，任何轻微的外界刺激都会令它们紧张万分。无菌小鼠的另一个特征是神经元再生能力非常弱，这与抑郁症患者的情况一致。所有这些在临床试验中观察到的现象都证实了微生物群与抑郁症的各种典型病因有很大关系。最近，在中国开展的研究为这幅拼图嵌上新的一块，研究结果表明抑郁症患者的微生物群与健康人的完全不同。当“抑郁”的微生物群被移植到“无菌小鼠”体内时，无菌小鼠也开始出现抑郁症状。这首次证明了抑郁症患者体内的微生物群的变化并非抑郁症的后果，而很可能是抑郁症的病因之一。
在发现抑郁症患者的微生物群与健康人的微生物群不同后，许多研究人员思考是否有可能通过使抑郁症患者的微生物群恢复正常来改善症状。但是，要证实这个假设非常困难。毕竟，正如我们所见，定义正常的微生物群并非易事：没有一个固定的公式能确定“健康的微生物群”；即便真的存在公式，但要在患者体内重建这种特定的微生物群也非常困难。其实，和所有生态系统一样，微生物群是不断变化的，不同的人以及同一个人在生命的不同阶段，体内的微生物群都不尽相同。
尽管如此，研究人员还是发现并确定了一些有益菌。例如，一些口服益生菌对改善焦虑和对压力的反应有积极影响。确定的一种乳酸菌名为瑞士乳杆菌，它存在于瑞士奶酪和许多发酵乳中；另一种是双歧杆菌，名为长双歧杆菌，它是新生儿肠道中最早的“访客”之一，当婴儿吮吸母乳时，它就定殖在婴儿体内了。研究结果显示，短期内服用这些益生菌能够改善受试者的情绪，缓解焦虑。
这项研究还有一个特别有意思的地方，其结果不仅来自受试者的自我评估（例如，以0～100分的分值范围为“我感到悲伤”或“我感到焦虑”等进行自测打分），还来自受试者体内某种分子的水平：研究人员检测了受试者尿液中的皮质醇含量，发现服用益生菌的受试者尿液中的皮质醇含量比服用前有所下降，这表明控制人体对压力的反应的生化途径发生了切实的变化。
服用益生菌能缓解焦虑和压力，但不限于此：另一项针对抑郁症患者的研究表明，在不考虑副作用的情况下，服用益生菌可以改善抑郁症的症状。益生菌的“抗抑郁”功效可以这么解释：益生菌增强了肠道屏障功能，促进了短链脂肪酸（总是它们！）的合成，从而使“肠黏膜更完整→炎症变少→抑郁症状减轻→压力激素水平降低→肠道更健康”的良性循环。
那么，我们能否想象未来医生用一小瓶益生菌来治疗焦虑症和抑郁症？这样的场景仍属科幻，至少目前如此。我们不知道未来能否取得这样的成果，甚至不知道这是否是我们的目标。然而，关于益生菌和微生物群的研究已经提供了非常有价值的参考，让我们了解了哪些菌株对心理和生理健康最有益，更重要的是，我们知道了改善我们的饮食方式和生活方式的最佳方法。
正如我们在接下来的章节中会看到的，没有必要彻底调整餐桌上的食物，或花重金购买益生菌补剂。只需要在日常生活中做一些简单的事，来滋养、重塑微生物群，使其继续同我们并肩作战，成为我们一生的盟友。记住，虽然是小事，但必须每天都要做！