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第九节
汉代理论医学和实践医学(中)

然而更难以认识的,是各个器官的功能。据《素问》记载,心,是“合脉也”(《黄帝内经·素问·五脏生成》)。也就是说,心和血液的流动有关。“肺者,气之本”,即肺是呼吸器官。肝,“以生血气”,即肝是造血的器官。“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也”(《黄帝内经·素问·六节脏象论》)这些都属于消化系统,如同人体的粮仓。“营之居”,即营气,营养身体的物质来源。这些认识,大体上都是正确的。

关于人体呼吸,《素问·平人气象论》载:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动。呼吸、定息脉五动,闰以太息。”这是人的正常状态。这样的人,称为“平人”,即无病的人。假如跳动快了或是慢了,就是不正常。不正常,就可能是病态。这个数值和现代医学认为每分钟呼吸18—20次,每呼吸一次脉搏跳动约4次的数值,也大体一致。然而若遇到“动静、勇怯”或者“惊恐、恚劳”,脉搏的跳动都会发生变化:“皆为变也。”(《黄帝内经·素问·经脉别论》)这些都说明,《素问》对于人体的呼吸,曾经进行了认真的考察,并且得出了大体正确的结论。

依《素问》,维持人体健康的,有两种因素。一种是营气,也称“荣气”,是营养身体、使身体如同草木旺盛繁荣的气。这种气,是由食物产生的:

荣者,水谷之精气也。和调于五脏,洒陈于六府,乃能入于脉也。故循脉上下,贯五脏、络六府也。 (《黄帝内经·素问·痹论》)

也就是说,通过脉,即血管,把营养送到身体各个部位。第二种是卫气:

卫者,水谷之悍气也。其气慓疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。逆其气则病,从其气则愈。 (《黄帝内经·素问·痹论》)

这是对人体免疫系统的认识。

使人得病的因素,被称为“邪气”。与邪气相对的气,是正气、精气、荣气、卫气等维持人体健康的因素。如果仅仅谈到与疾病相关,则精气、荣气(营气)、卫气等,也都可以统称为正气。宋代问世的《素问》遗篇《刺法论》有“正气存内,邪不可干”的话。虽然有人怀疑宋代才问世的《刺法论》是否就是《素问》中的原文,但“正气存内,邪不可干”倒是精练地概括了《素问》对于健康和疾病之间关系的认识,所以也得到不少医家的赞同。

当然,所谓“正气存内”,不仅仅是“存”而已,因为人体任何时候都不会没有正气。这句话的实际意思是,假如正气出了问题,邪气就会乘虚而入,使人患病。而所谓正气出了问题,当时能够认知的,主要就是所谓“虚实”之间:

故曰:不知年之所加,气之盛衰虚实之所起,不可以为工矣。 (《黄帝内经·素问·六节脏象论》)

所谓“不可以为工”,就是说,不可以做医生,或者不能够做一个好医生。因为医生治病的手段,就是调节气的虚实:

黄帝曰:余闻虚实以决死生。 (《黄帝内经·素问·玉机真藏论》)

(岐伯曰)故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。 (《黄帝内经·素问·三部九候论》)

三部,指人体上、中、下三个部分。每部三候,即三个候气,亦指诊病的部位。全身总共有九个用于候气诊病的部位,所以是“三部九候”。通过这些部位的诊断,可以察知人的病情,判断人的死生。但要治疗,还是通过调节虚实,来除掉“邪疾”。

这是来自实践的经验总结,也是当时的医学能够达到的最高水平的,对于生理、病理的认识。

《素问》还发现,人体疾病的病理,不仅是正气的虚实问题。在健康和疾病各种因素之间,还存在着一种“胜复”的关系:

气有胜复。胜复之作,有德有化,有用有变。变,则邪气居之。……夫物之生,从于化;物之极,由乎变。变化之相薄,成败之所由也。 (《黄帝内经·素问·六微旨大论》)

也就是说,气的胜复,与邪气的是否入侵、健康的是否保持(“成败”)密切相关。什么叫胜复?《素问》的解释是:

夫气之胜也,微者随之,甚者制之。气之复也,和者平之,暴者夺之,皆随胜气安其屈伏。无问其数,以平为期。 (《黄帝内经·素问·至真要大论》)

所谓“气有胜复”,译成现在的语言,就是有关健康和疾病的诸种物质因素之间,不停地发生着相互作用。在这相互作用中,某些因素有时强胜了,其他因素或是跟随,或是被制约。不过,这种状态不是永恒的,有可能恢复。恢复到正常状态时,那“强暴”的因素会被消除。只是什么时候会被消除,则没有一定:“胜至则复,无常数也。”(《黄帝内经·素问·至真要大论》)

到此为止,可以说,这仅仅是对医学实践经验事实的理论升华。自从医和首先讲出“天有六气,降生五味”开始,体内、体外物质因素的相互作用以及与疾病和健康的关系,不仅是医生,甚至肯留心的普通人,也能感受到。据医和说,这天之六气,“淫生六疾”。也就是说,过分了,就会导致疾病。淫,是过分、过度的意思,也是胜的一种。在当时的思想氛围中,这种种物质因素,也都有一个共同的名字:气。所谓气的胜复,也就是各种物质因素的相互作用及其后果。

对各种物质因素的分类,汉代的哲学已经概括为阴阳五行体系,并且得到了社会主流意识的承认。说到气的胜复,更不能不使人联想到五行的生克。于是就有了进一步的理论升华,这就是张仲景《伤寒论·序》中提到的《阴阳大论》。

《阴阳大论》不仅把五脏配五行,而且把声、色、臭、味,甚至神志性情、虫鱼草木等,都配在一个系统之内,认为它们之间存在着生克、传变关系,直到演变为六十年一甲子的五运六气理论等。而这升华了的五行理论,也就离医学实际更远了。在那没有经验事实支持的地方,就只好靠臆测来填补。这也就是今天的所谓西医专家,以及许多中医专家认为的应该改进甚至应该抛弃的部分。《阴阳大论》后来被唐代王冰补入《素问》,成为经典的一部分。这一部分曾在宋代风行一时,后来也遭到不少医学家的批评和否定。

至此为止,我们看到,汉代的医学家怎样由对脏腑、病因的认识,一步步理论升华到脱离实际甚至虚构的地步。然而就在这样的虚构理论中,我们也看到了合理的思想。那就是人与自然界是一个整体。人,是自然界的一部分。所以讲医论病,首先要讲讲自然界。

在中国古人的眼里,自然界就是指人以外的天地万物,或者简称为天。天,是物质的气的凝聚。气分阴阳两类。轻清的是阳,上升凝聚为天;重浊的是阴,下降为地。人,也是气的凝聚,人体中也存在着阴阳两种气,或者两种互相对立的因素。无论在自然界还是人体,阴阳二气的平衡状态才是正常的状态。平衡被破坏,在天地万物,就是灾害;在人体,就是疾病。这样的认识,应该说是合理的。

不过,阴阳两种气并不是真有明确界限的两种物质,而是因时因地对于两种对立因素的划分。所以《素问》中又讲阴中有阳,阳中有阴,阴可转化为阳,阳也可转化为阴。情况究竟如何,要具体情况具体分析。但始终存在着两种对立因素,则是可以感觉到的事实。

人生活于自然界中,自然界诸因素的影响,是疾病的外因。自然界中,或者说天地之间,山河大地是不能动的,但是充满着气。气的流动就是风。风的形成,与温度相关。在古代取暖、保暖条件都非常有限的情况下,与温度相关的气的流动,风,就成为疾病的起始原因或主要原因:“风者百病之始”(《黄帝内经·素问·骨空论》),“风者百病之长”(《黄帝内经·素问·风论篇》)。实际上,所谓风为“百病之始”或“百病之长”,指的是寒。温暖、和煦的春风,不会使人得病,至少不是百病之始。所以被尊为中医临床医学鼻祖的张仲景,把自己主要致力于临床治病的著作命名为《伤寒论》。而通常所认为的中医病因的“六因论”:“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”(《黄帝内经·素问·至真要大论》),就是以“风寒”为首。人感受风寒得病,中医称之为“感冒”。感冒的意思,就是感受了风寒。

在细菌病因说已被广泛接受的时代,说感冒是因为风寒,在一些人看来简直是迷信!然而只要想想古代的生活条件,就不会嘲笑中医的这个结论。即使现在,感冒病毒要想肆虐,也必有相应的自然条件。想一想为什么秋冬季是感冒病的高发期,就不会轻薄中国古人的结论。

当然,致人疾病的气候因素不仅是风寒。风寒不过是“始”,是“长”。此外,还有“暑湿燥火”,也就是天气太热、太湿或者太干燥等,也会致人生病。这是常识,也确实是致病的因素。

依《黄帝内经》,风寒的侵袭,先由皮肤,然后向里。如不及时采取措施,就会由小感冒发展成为大病甚至死亡。于是有了所谓“传变”、生克等理论建树。疾病的传变,是否就像经文说得那么规范?恐怕稍微有点独立思考精神的医生都不会那么教条。但病情有个发展过程,则不仅仅是医生也知道的道理。

气候的变化,最明显的就是一年四季:“夫四时阴阳者,万物之根本也。”(《黄帝内经·素问·四气调神大论》)因此,无论是诊断还是治疗,也都必须考虑四季气候不同这个因素。当时的哲学、科学理论都认为一年四季是由阴阳五行之气的运转造成的。由这里出发,理论家们也就不得不将医学理论上升到阴阳五行。于是医学理论又缥缈起来。然而四季气候不同,疾病的发生也有区别;不仅是四季变化,还包括白天和黑夜,气候状况不同,人们发病的情况也有所不同;还有地区的差别。依《黄帝内经》,海边和西北缺水的地区,人们得病的情况不同,诊断、治疗也应有所区别。虽然在这些地方,都不必恪守教条主义,但原则上,也是不错的。在今天,则更应该扩大范围,中国和外国的情况不同、外国各个国家的情况不同,诊断、治疗也应有所区别。在如今,这或许是医生们的常识,但在两千年前的医学著作中提出,就不是那么容易的事。

依《黄帝内经》,由于四季寒暑不同、地区不同,白天、黑夜不同,诊断、治疗也应有所区别。而且从古到今,人们的生活情况不同,诊断和治疗的方法也应有所不同:

往古人居禽兽之间,动作以避寒,阴居以避暑。内无眷慕之累,外无伸宦之形。此恬惔之世,邪不能深入也。故毒药不能治其内,针石不能治其外,故可移精变气,祝由而已。 (《黄帝内经·素问·移精变气论》)

但是现在不同了:“当今之世不然。忧患缘其内,苦形伤其外。又失四时之从,逆寒暑之宜。贼风数至,虚邪朝夕内至五藏骨髓,外伤空窍肌肤,所以小病必甚,大病必死,故祝由不能已也。”(《黄帝内经·素问·移精变气论》)这就不仅曲折地说出了医和巫的分离过程,还说出了针灸、汤药等的出现也有个历史过程。那么,以后的情况会有什么变化吗?《素问》没有回答这样的问题。

这样,从人体到天地阴阳,又从天地阴阳回到人体,我们发现,《黄帝内经》中真正作为中医基础、支撑起整个中医理论的东西,不是高高在上的阴阳五行理论,特别不是五行理论,而是从医疗实践中生长出来的虚实寒热、荣卫正邪理论,也就是《汉书·艺文志》所说的“血脉经络骨髓阴阳表里”,“草石之寒温”,“气感之宜”。

至此为止,我们讲到的,还是医治的一般原则。如果我们把眼光再往下沉,还可以看到《黄帝内经》更深刻的根基。 TFgNGIPrcIAfaPP6psA657mzWLjN5SHyPLPkUGbGjf+obRlyYgtpWKZNO+pWJ7sp

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