下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
在社会服务体系建设中，“一老一小”是需要关注的重点群体，养老托育服务是需要优先考虑和重点考虑的领域。一方面，社会化养老托育服务是家庭的刚性需求，高质量的养老托育服务已经成为社会文明进步的重要体现。另一方面，社会化专业化养老托育服务有助于减轻家庭负担，提高养老、养育、教育质量，使年轻人放心、舒心创新创业。从全球范围看，随着对要素资源竞争的加剧，高质量的养老托育服务成为产业资本和人才落户的重要考量。
发达国家普遍经历了从家庭养老到机构养老，再到回归社区和居家的发展历程，新时代首都老年人需要的是“家的氛围、专业化的服务”，强调养老服务对象的普遍性、服务供给的可及性、服务质量的可靠性、服务价格的可承受性。一个好的居家养老服务模式，要保证可持续发展，要有生命力，就必须满足以上要求。首先，从对象上讲，养老服务要覆盖全体老年人，而不再是特定困难老年群体的福利事业；其次，在服务内容上，需要的是整合式、一站式服务，而不是碎片化的；再次，在服务的送达上，希望及时、便捷、就近就便，最好（或者说不到万不得已）不要离开自己的家和熟悉的环境；又次，服务质量要可靠、可追溯；最后，最为关键的是价格是可承受的。中国老年人消费水平低、节俭，特别是在北京、上海等超大城市，由于房屋、土地、人工、能源、交通等成本高，养老服务供给成本与老年人的消费能力出现倒挂现象。
与之相对应，究竟应该建立什么样的社会养老服务体系，从而既能够公平可及地满足全体老年人的基本养老服务需求，又能够更好地满足大多数老年人的多样化、多元化、普惠型的养老需求？2015年北京市人大在全国率先制定《北京市居家养老服务条例》，第一次将养老服务的重点从机构转向居家，这是对老龄化加速背景下超大城市养老服务体系建设的客观规律的科学认知。随后，北京市政府制定实施细则，连续实施多个养老服务设施建设三年行动计划；引导机构将专业化服务延伸到居家，发展社区嵌入式养老驿站；推进街乡镇社会治理改革，强化社区对居家养老的支撑作用，增强家庭养老的功能；鼓励运用互联网等新技术发展智慧养老服务；鼓励养老机构内设医务室，鼓励社区卫生服务中心与养老机构签约，发展社区护理站，多措并举增加医养结合服务供给，居家养老服务体系的搭建实现了“从无到有”。但是，随着率先全面建成小康社会，北京人均GDP已经达到中等发达经济体的水平，随着老年人口结构的变化和需求的变化，又出现了很多新现象、新问题，如机构延伸到居家的积极性不高，居家养老服务技术含量低、可持续经营困难，等等。新时代新征程上，北京市居家养老服务体系必须实现“从有到优”的突破，形成机构、社区、居家相协调，医养、康养相融合的格局。这个突破要着力提高资源配置的效率，要通过科技赋能，通过信息共建共治共享，通过互联网、物联网、康复辅具等智能技术和智能工具，减少对人工的依赖，降低服务成本、交易成本、制度成本，大幅度提高养老服务行业的劳动生产率，提高服务质量。要通过制度创新和政策统筹，发挥整体带动效应。
世界卫生组织在1990年提出了“健康老龄化”的三个标准：生理健康、心理健康、社会适应良好。一切老龄问题基本起源于年龄增长带来的病理性老化导致老年人功能减退，甚至生活不能自理，如果能够把生活上自理的时间延长到生命的最后时刻，甚至达到无疾而终，就会大大减少人口老龄化带来的消极影响。由此，2015年世界卫生组织发布《关于老龄化与健康的全球报告》，更新了对健康老龄化的认知，“典型的老年人并不存在”，老年健康服务的模式需要从单一医疗向集医疗、照护、预防、保健、康复、健康促进、健康教育于一体的综合服务转变，服务目的从提高个体健康水平向提高总体健康水平转变，服务方式从“等病人上门”向“走出医院大门，深入社区和家庭”转变。党的十九大以来，北京市老年健康服务体系进入快速发展和全面系统构建阶段。老年健康服务的顶层设计不断完善，政策框架体系不断健全，医养结合服务设施加快建设。但与此同时，随着时代背景的深刻变化，老年健康服务体系建设中也出现了一些新情况、新问题，突出表现在以下几个方面：
一是老年健康设施总量不足与布局不合理并存。养老机构护理型床位数、基层医疗卫生机构护理型床位数等主要指标均与老年人群体的现实需求存在较大的差距。机构的地理分布也与老年人口的地理分布存在较大的错位：一方面，老年健康服务机构多集中在中心城区，郊区、农村配置不足，不同地区之间差别很大
；另一方面，同一区域内部配置也不均衡，快速城市化导致城市新建区域和城乡结合部甚至存在盲点，贴近老年人周边、身边的城乡社区设施和机构不足，不能满足就近就便的需要。二是老年健康服务能力不足与结构性矛盾并存。不同等级、不同类型、不同所有制形式的老年健康服务机构的服务内容、能力、质量之间存在现实差异，且不同老年人群体支付能力差异较大。药品、仪器、检测等物资的供应和储备不均衡，大医院与社区医院等不同层级的医疗机构之间存在药品供应目录、医保报销额度和比例等的差别。三是从事老年健康服务的人员总量不足与配置不均衡并存。每千人（常住人口）拥有的执业助理医师、每千人（常住人口）拥有的注册护士、每万名老年人口拥有的养老护理员等主要指标与实际需求均存在较大的差距。从数据比较来看，我国每万人拥有的医生数和护士数是17.9人和23.1人，而德国是42.1人和132.0人，日本是24.1人和115.2人。差距最大的是护士数，德国是中国的5.71倍，日本是中国的4.99倍
。虽然近年医疗卫生资源下沉不断推进，但是大部分医护人员依然集中在大型综合医院、专科医院等，由于体制内基层卫生机构的编制不足，工资绩效和相关的激励政策不完善，导致老年医学、康复、护理、临终关怀等方面人才流失率高。
一是老年健康教育多头管理，政策和资源分散在多个部门。全社会健康素养普遍偏低。基层医疗卫生机构和养老服务机构在健康教育中的作用发挥不足。老年教育社会组织发育不充分，老年健康教育内容和形式单一，老年人参与度不高。二是在疾病预防上，老年人健康自我管理服务意识弱、能力不足。家庭在老年人健康服务上的作用没有得到有效发挥；现行的家庭医生签约服务未做实，在重点慢性病防控、失能失智预防、心理健康促进等方面的作用发挥有限。三是在疾病诊治方面，大部分医疗机构仍然采取“以单个器官系统疾病”为目标的单病诊治模式，医疗机构内部的健康服务综合连续性不足；老年人家庭病床开发不足，养老机构巡诊服务供给不足，机构、社区、居家之间的健康服务衔接不足。四是康复服务、护理服务供给不足明显，康复和护理与疾病诊治之间的衔接、双向转介流程尚需优化，机制尚需完善。五是长期照护制度不完善、不连续等问题突出，长期照护服务网络不健全，长期护理保险制度还只是在局部地区开展试点工作。自2016年起我国在上海、安徽、吉林、山东等地开展了长期护理保险制度试点以来，经过近7年的摸索，长护险试点城市（区）扩至49个，2023年已有的49个长期护理保险地区的试点区域进一步扩大。但是，截至2019年底我国60岁及以上失能老年人已经超过4000万人，未来随着老龄化和高龄化的推进，该数量必然还将进一步增大。六是社会对安宁疗护认识不一致，安宁疗护床位数、服务内容供给严重不足，服务的模式、标准、规范、价格和支付方式等缺乏系统规范的政策支持。总之，向老年人提供健康服务时，重视疾病诊疗，忽视健康教育、预防和康复以及安宁疗护的局面没有根本改变。
一是财政资金支持不足与结构性矛盾并存。从总量和规模来看，随着老年人口的快速增长，必然导致老年健康支出的刚性增长，但经济增长下行又导致财政增收的压力。从结构来看，对老年健康教育、康复护理、长期照护、安宁疗护等重点环节和领域的设施和人员投入不足，对公共卫生应急体系建设投入不足，对农村地区和偏远地区投入不足。二是基本保障制度的公平性不足。尚存在城乡居民医保、城镇职工医保、公费医疗等多种形式，其在用药和个人承担比例上存在较大差距；城乡老年人养老保障也存在较大差距，在基本养老金、老年人津补贴、老年社会福利和社会救助等方面均存在城乡差异。三是土地、技术、资金等要素政策支持不足。老年健康服务设施普遍面临用地难、选址难、成本高、融资难、融资贵等现象，养老服务机构和医疗卫生机构存在“体制内”和“体制外”的差异，存在公办、公建民营、民营等多种形式，不能公平地享受政策、接受监督，从而制约了社会办医的积极性。四是老年健康服务体系与公共医疗卫生体系之间的协调机制有待进一步完善。初级卫生服务是国家医疗卫生系统与个体、家人和社区的第一层接触，把医疗卫生服务尽可能近地带到人们生活与工作的地方，通常是社区。二级卫生服务包括由专门的医疗人员和其他卫生服务人员提供的健康保健服务，主要是在医院或机构中。三级卫生服务包括专门化的健康保健咨询服务，通常由医院向住院病人提供。老年健康服务体系与我国现行的公共医疗卫生体系之间建立整合协调机制至关重要。五是老年健康服务体系与其他公共服务之间缺乏信息与资源共建共享。老年健康服务体系的目标是促进老年人的健康和功能维护。影响老年人健康的因素复杂多样，既有个体因素也有社会因素，老年健康服务通常在与其他服务一起提供时，可以分享共同资源，如资金、技术、基础设施和人力资源等。因此，老年健康服务体系的建立需要整合由政府主导提供的、以人的需求为中心的各类公共服务信息和资源。
养老与托育工作具有理论溯源的相似性、发展模式的类似性、矛盾问题的共同性、解决途径的相通性。养老与托育同源于家庭发展，围绕责任在家庭和政府间的分担而展开，都是强调家庭的基础地位和主体责任，以及政府的兜底保障职能和普遍服务的义务。养老与托育需求和供给均是分级分类的，既存在基本公共服务的需求，也存在多元化、多样化、个性化的需求。供给主体既有纯公益的政府，也有非营利性的社会组织，还有追求营利性的各类市场主体。需求可以分为兜底服务、普惠服务以及高品质、异质化服务等，也可以分为生活照料、疾病预防、健康促进、专业护理、体育休闲、文化娱乐等，还可以分为居家服务、社区服务和机构服务。另外，养老与托育面临的问题极为相似。相对于需求的持续刚性增长，养老托育服务供给总量不足和结构不平衡并存、供给发展不足和需求释放受约束并存、体制机制和发展环境问题并存等。由此，完善养老托育服务体系建设，需要加大政府投入力度，锚定有效需求增加有效供给，减轻家庭负担，增强家庭发展能力，发挥基层社会治理的支持作用，形成多元主体共建共治共享的格局。党的十八大以来，党中央、国务院高度重视养老托育服务发展，出台了一系列政策，北京市积极贯彻落实中央决策部署，因地制宜、创新探索、持续发力，着力补齐养老托育服务体系的短板，着力支持社会力量发展养老托育产业，着力发展社区嵌入式、普惠型养老托育服务，取得了重要新进展。然而，养老托育体系建设中还存在一些突出的问题：
从制度设计来看，养老托育政策着眼于家庭视角，整体回应和满足家庭的需求，但行政管理体制上并没有配套，没有实现“一老一小”由某一个职能部门统一管理，或建立有效的统筹机制实现一体化管理的目标。在现行工作机制下，尽管“一老一小”整体解决方案由发展改革部门牵头制定，但具体政策组织落实等工作分别由民政和卫健等部门负责，“民政管老”“卫健管小”，同时各自还需协调教育、住建、财政、城建等相关部门，日常工作容易“各行其是”。国家发展改革委已明确各地要建立由地方党委主要领导担任组长的领导小组，建立常态化工作机制，但这一议事协调机构要真正发挥作用，还需要有相应的程序性制度保障加以支撑。
由于家庭的小型化和经济等状况的差异化，养老托育市场具有异质性特征。国家政策明确要求，建立多层次、多渠道的养老托育服务供给体系，政府公办机构主要针对基本公共服务，民营机构主要针对多元化、多样化、个性化、市场化需求。调研发现，北京市养老托育市场普遍存在公办民办错位的现象。由于公办和民办机构在运营定位上都是针对普通家庭服务，并没有形成多层次、多渠道供给格局，个性化高端市场需求没有得到有效激发，民办机构因缺乏体制内资源而在夹缝中生存，面临“吃不饱”的现象，公办机构具备体制内资源优势地位，但却受限于人员编制、工资总额限制等体制约束，无法充分调动其积极性，面临“不愿多吃”的现象。公办和民办养老托育机构存在的同质化竞争，不仅导致市场错位，引发不公平竞争，也导致市场结构性缺位，高端市场有需求但供给不足，供给价格偏高。公办养老托育机构为完成国家公共事业发展指标而扩张且收费较低，挤压民办养老托育机构生存空间；而民办养老托育机构政策、补贴不到位，进入市场门槛高且配套措施不健全，发展高端化、个性化养老托育服务资源不足。
在发达国家，3岁以下婴幼儿的入托率在25%至55%之间，我国0~3岁婴幼儿入托率仅为4.1%。事实上，0~3岁婴幼儿社会化托育有利于减轻家庭压力、提高教育质量，是社会文明进步的结果，也是大势所趋，但这一观念在社会层面并没有有效普及，普通家庭对于社会化托育的认识不够。调查表明，安全性为家长最关心的托育质量因素，占76.8%；家长更愿意将孩子送到公办和政府参与的托育机构，占85.1%，而选择民办营利机构、有资质的个人或家庭的不到10%。但目前北京市托育服务机构以社会办营利性机构为主，占95%以上。
自古以来，中国人就有尊老爱幼、注重家风和文化传承的优良传统，家国同构是中国社会的基本特色。家庭作为社会的基本单元，对社会的良性运行和协调发展起基础性保障作用。然而，随着人类社会从农业文明到后工业文明的演变，家庭观念、结构、功能也发生了深刻的变化，当代中国现代化转型带来了家庭国家关系的深刻转型。随着社会节奏的加快，女性进入劳动市场，家庭关系趋向平等，同时生育在部分情况下被视为“自我实现”或者职业生涯的障碍，抑或是经济负担。这也是全球性的生育率下降的根本原因，也即人们的“生育观”发生了深刻的变化。这一点在北京、上海等超大城市和对外开放程度较高、与国际接轨更快的地区更为明显。同样，社会上围绕着老龄化所产生的焦虑、迷茫甚至困惑，究其原因，包括对养老的经济负担的担忧，对健康、照护、精神文化需求不能得到有效满足的担忧，等等。
在传统的养老模式下，“我养你小，你养我老”，形成一种代际互动理性和代际权力转移，但现在这种逻辑似乎被打破，“我不需要你养我老，也指不上你养我老，那么我为什么要养你小？”养老社会化可能也使得“养小”的价值在一定程度上有所衰减。传统的代际矛盾主要是中年一代与老一代的代际矛盾。现代社会的家庭矛盾已经逐步演变为“三代矛盾”，即中年一代受到“养老”和“育儿”的双重挤压，家庭支持政策的难点在于如何促进“三代人”各得其所。促进生育政策推行的关键在于能不能被广大家庭所接受、拥护和积极响应，变“要我生”为“我要生”。这从根本上取决于如何重新认识和激发家庭的功能和价值。实施积极应对人口老龄化国家战略和健康中国战略，需要立足家庭视角，纾解家庭养老之忧、育儿之难，完善家庭支持政策，降低家庭负担，增强家庭发展能力，实现家庭和谐。
综上，养老与托育一体化解决在超大城市更具有可行性和必要性。推进养老托育服务体系的建设，必须从家庭友好视域出发，准确把握养老托育服务的本质属性，按照分级分类的原则，综合施策；必须以“一老一小”的实际需求为落脚点和出发点，认清养老托育服务需求的影响因素和影响机制，通过政策支持，有效激发需求释放，通过供给侧结构性改革，推动供需两端的精准有效对接。