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解决大城市养老难问题，是当前养老服务最集中、最迫切的问题之一。2018年习近平总书记对加强大城市养老工作提出明确要求，“完善养老护理体系，努力解决大城市养老难问题”
。党的十九届四中全会明确提出：积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。2019年5月，全国大城市养老服务工作会议暨全国养老服务推进会议在江苏南京召开，会议强调：要坚持问题导向，深入调查研究，弄准弄清大城市养老难现状和对策；要鼓励实践创新，积极探索中国特色大城市养老服务路径；要充分发挥大城市的优势，进一步发挥其辐射作用，带动提升本地区养老服务整体水平。
本节以北京市统计局发布的第七次人口普查数据以及历年来北京市国民经济和社会发展统计公报发布的数据为基础，结合北京市民政局办公系统“北京市老年人福利信息管理系统”登记在案的养老服务机构（包括机构数量、床位数、入住老年人、机构从业人员）相关数据（截至2022年4月30日），以及机构的地理分布情况，对北京市养老服务资源配置情况及其存在的问题进行分析。
超大城市老年人口集聚，人口老龄化快速发展叠加家庭小型化和少子化，社会化的养老服务需求急剧增加。同时大城市内部社会构成、居民需求以及空间结构也更为复杂，如何更好地解决“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，对大城市养老服务能力提升和体系建设提出了前所未有的挑战。北京作为超大城市，最基本的市情特征是老年人口基数大、增速快，人口老龄化叠加经济社会发展转型，使得北京市具有区别于其他城市和地区的特点；而作为首都，北京又具有区别于其他城市的战略定位，必须履行“四个中心”和“四个服务”的功能，处理好“都与城”的关系，因而，应对人口老龄化的机遇与挑战都更为长期、艰巨和复杂。
我国超大城市老年人口基数大、增速快，且仍处在人口老龄化和人口城市化加速的进程中，随着人口老龄化程度不断加深，老年人口数量逐年增加，家庭结构小型化导致家庭养老功能持续弱化，对社会化养老服务的需求剧增。第七次全国人口普查数据显示，截至2020年11月1日，北京市60岁及以上老年人口已达429.9万人，而根据预测，“十四五”期间北京市60岁及以上老年人口将增长约100万人，到期末2025年时将达到近520万人；预计到2035年，北京市60岁及以上老年人口将达到约700万人，将超过我国香港地区的全部人口。庞大的老年人口及其快速增长将带来与老龄化相关的各类需求的增长。
与此同时，户籍管理制度造成的城乡二元结构是我国特有现象，这一点在超大城市尤为突出。2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要“创新人口管理，加快户籍制度改革，全面放开建制镇和小城市落户限制，有序放开中等城市落户限制，合理确定大城市落户条件，严格控制特大城市人口规模”。2014年7月，《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》规定，要“进一步调整户口迁移政策，统一城乡户口登记制度，全面实施居住证制度，加快建设和共享国家人口基础信息库，稳步推进义务教育、就业服务、基本养老、基本医疗卫生、住房保障等城镇基本公共服务覆盖全部常住人口。到2020年，基本建立与全面建成小康社会相适应，有效支撑社会管理和公共服务，依法保障公民权利，以人为本、科学高效、规范有序的新型户籍制度”。2022年7月国家发展改革委印发《“十四五”新型城镇化实施方案》，提出“放开放宽除个别超大城市外的落户限制，试行以经常居住地登记户口制度”。
随着我国户籍制度的改革以及以人为本的新型城镇化战略的实施，我国大中城市普遍实行了居住证制度，普遍开始按照实际常住人口来配置包括养老服务设施在内的各类公共服务资源，给予非户籍常住人口在教育、就业、购房、养老等方面的同等待遇，但这一政策在北京还没有实施。作为超大城市，北京市老年人口流动性大，常住老年人口规模超过户籍老年人口，第七次全国人口普查数据显示，截至2020年11月1日，北京市常住老年人口（429.9万人）比户籍老年人口（378.8万人）多出51.1万人，并且户籍老年人口的人户分离情况突出（见表2-4），这就对养老服务设施的配置、老年人津补贴的申领和发放、长期护理保险的申请和享受都带来一定的不便。由于户籍老年人口和非户籍老年人口在养老保障制度、医疗保障制度、社会福利制度上的差异，客观上带来非户籍常住老年人口的在地化融入的不便。这对于建设人人平等、人人共享的社会形成了挑战，对老年人口的年龄歧视客观存在，而对非京籍常住老年人口的歧视则更为突出。
表2-4 北京市户籍老年人口人户分离情况统计 单位：人
资料来源：北京市老年人福利信息管理系统，http://mzjgfpt.caservice.cn/mzjoffpc/login.jsp.
一方面，我国还将长期处于社会主义初级阶段，受国家财政实力和老年人经济条件限制，低保老年人群体及失能失智、失独、高龄空巢等老年人群体的养老服务需求尚未得到有效满足。另一方面，随着社会物质财富的不断积累，老年人多元化、多样化、差异化服务需求日益增加。健康和功能完好是个体生活质量的基础，活得健康、活得长寿成为老年人群体的最大愿望。超大城市人均预期寿命较长，老年人慢性病多发和功能减退风险大，对医养结合的需求呈现快速增长的趋势，即希望在日常生活照料基础上，获得延缓慢性病发展和维护身体功能的康复护理，即便失能失智后仍能尽量延续原有生活模式和生活质量。满足这种需求的服务，无疑必须是整合型的，前端为健康教育、初级预防功能，促进预防保健、活力老化、减缓失能，中间是急性期的老年医疗卫生服务和稳定期的长期照护服务，后端衔接安宁照顾、临终关怀，以老年人为中心提供整合型为老服务，进而提升老年人健康福祉和生活质量。
“十四五”时期，北京市进入人口老龄化从相对慢速转为相对快速的重要“变轨期”，以及老年人口队列更替期。因不同老年群体所经历的生命历程显著有别，老年人口需求格局也将随之发生明显变化。此外，环境对老年人的影响最广泛、最直接，老年人希望生活环境更加适老宜居，多些安全、便利和舒适。围绕老年人居住环境、出行环境、健康支持环境、生活服务环境中的突出困难，强化老年友好宜居环境建设，构建全社会敬老、养老、孝老的社会文化氛围也是超大城市养老服务需求的重要特征。“十四五”时期以后到2035年基本实现现代化之前，北京市将逐步进入超老龄社会，与此同时高龄化快速发展，高龄化所带来的老年人需求的异质性将更为突出，女性由于预期寿命更长、高龄女性数量更多，所带来的对长期照护服务体系的影响将更为复杂。
除了政府（包括各个层级的政府部门）直接提供的养老服务外，还有市场（包括企业、单位和个人等）以市场化的方式提供的养老服务和社会（包括企业、社会组织、志愿者等）提供的不以营利为目的的社会公益服务，以及家庭承担的基本养老服务。从根本上讲，各类主体具有不同的优势，可以互补但不能替代。比如，政府的作用永远不可能替代家庭的作用，同时，社会组织和慈善机构等在提供志愿服务、开展互助式养老等方面具有政府和市场主体不可替代的优势和作用。
传统的养老服务方式包括居家养老、社区养老、机构养老三种，三种方式相互补充、相互促进，针对不同类型老年人的需求提供针对性养老服务。在经济社会发展的不同阶段，三种方式所占的比例和提供的服务内容也在动态变化。由于超大城市普遍面临房屋土地资源稀缺、地价高、用地难，房价和租金高，人工成本高、用工难等问题，近年来，传统的三种养老方式呈现出融合发展、互补发展的趋势。同时，随着数字时代互联网、物联网技术的广泛应用，也出现了“无围墙敬老院”“虚拟养老院”等新型养老方式，近年来也出现了大型综合养老社区的“泰康模式”、异地旅居养老模式、集中式居家社区的“乐成模式”、农村互助式养老、抱团式养老等形式，并成为北京市疏解非首都功能，引导首都核心功能区老年人到生态涵养区养老的政策实践。
在中国特色社会治理体系中，从横向看，政策资源分布在发展改革、民政、卫健、财政、医保等多个部门，链条长；从纵向看，“市—区（县）—街道（乡镇）—社区（村）”构成四个层级，加之都市圈层面的协同发展，每个层级对应不同的治理主体责任，在超大城市养老服务供给和养老服务资源调配中发挥重要作用。以北京市为例，中央党政军等单位以及中央企业事业单位不仅在北京拥有十分重要和丰富的养老服务资源，同时其职工退休后要在北京生活与居住，社会化养老需要通过在地化资源解决，不仅对“就地养老”提出更多的需求，在“异地养老”的实现上也需要北京市从供给侧提供更多的政策支持。
超大城市养老服务的内容、服务提供方式、服务的质量监督、老年人权益保护等都离不开街道（乡镇）和社区（村）的参与，社会治理方式影响着养老服务的成本构成、定价原则和质量监督，因此需要基层政府参与协调利益和矛盾，发挥社区（村）居民民主参与的作用，发挥行业协会和老年人协会等社会组织的作用。由于养老服务的需求和供给都是分级分类的，每个层次的服务内容和标准都存在差异，对应的每个层级政府在供需对接方面承担着不同的主体责任，治理体系内部上下也存在供需精准对接、责权对等等问题。
超大城市房价高、地价高、人力成本高，养老服务的供需对接离不开技术支撑，特别是互联网、物联网智慧技术的支持和人工替代型康复辅具的支持。在线就医、远程照护、线上社区交流、远程安全监控等互联网新技术的开发应用极大地推进了供需对接，共享经济模式的探索进一步方便了对接不同主体的闲散资源，实现更为便捷、更为高效和成本更低的服务，进一步促进机构、社区、居家融合发展、协调发展。
总之，从需求侧看，超大城市养老服务需求量大，需求异质性特征明显；从供给侧看，超大城市具有多主体、多层次、多渠道和多种供给方式；在供需对接上，具有政府行政机制、福利机制、市场机制以及社会机制等多种运行体制。因此，要实现政府与市场的合作、政府与社会的合作，就必须按照“党委领导、政府主导、社会参与、全民行动”的原则，从都市圈协同的更高站位，发挥中国特色社会治理体系的制度优势，实行分级分类保障，充分调动不同主体、不同层次、不同部门、不同渠道的资源，运用好福利机制、市场机制、社会机制等各种机制，利用互联网智慧技术建设老年人基础数据库平台、养老服务供需对接平台、养老服务行业监管数据平台等，实现养老服务供需精准对接，构建多元主体参与、共建共治共享的格局。
党的十八大以来，北京市养老服务体系和老年健康支撑体系进入快速发展和全面系统构建阶段。社会养老服务体系和老年健康服务的顶层设计不断完善，政策框架体系不断健全，养老服务和老年健康服务设施加快建设。但与此同时，随着老龄化的加速，积极老龄化、健康老龄化理念引领下的需求转型升级，养老服务体系和老年健康支撑体系建设中也出现了一些新情况、新问题，突出表现为普遍面临总量不足和结构性供需矛盾并存的现象，究其原因根本在于资源错配十分突出。具体表现在：
截至2021年底，北京市失能失智老年人约13.5万人，80岁及以上老年人口63.4万人。然而，从机构入住老年人数量来看，截至2022年4月30日，北京市民政局办公系统“北京市老年人福利信息管理系统”登记在案的养老机构共567家，共设置床位11.4万张（其中护理型床位73043张，约占总床位数的66%）。实际收住老年人44888人，其中失能失智老年人共计30526人，收住80岁及以上高龄老年人2.7万人。
据此计算，机构收住老年人数只占全市老年人口的1%，机构收住失能失智老年人只占全市失能失智老年人口的22.2%；机构收住高龄老年人只占全部高龄老年人口的4.2%。也就是说，99%的老年人口需要通过居家、社区养老的方式解决养老问题；77.8%的失能失智老年人口、95.8%的高龄老年人口需要通过居家、社区养老方式解决长期照护问题。这就对居家社区养老服务体系特别是医养结合服务提出了更多、更高的要求，“一人失能、全家失衡”，家庭“有心无力”“有钱无力”的现象十分突出。
从居家社区养老服务的发展情况来看，截至2022年4月30日，北京市街乡镇养老照料中心共计333家，基本实现了“一街乡镇一中心”的全覆盖目标。街乡镇养老照料中心除收住本辖区符合条件的基本养老保障对象，实现“应保尽保”的目标以外，还承担延伸到提供居家上门服务的功能。截至2022年4月30日，全市共建成社区养老服务驿站1376家，城市建成区除个别地区由于区位地理环境不具备条件外，也基本实现了社区养老服务驿站的全覆盖，社区养老服务驿站对所有60岁及以上老年人提供4项基本服务事项，包括健康监测、方便服务（喝口水、歇歇脚、解内急等服务）、解难服务（恶劣天气临时避险、应急雨具借用、问路指引和走失临时联络服务）以及文化服务（看书看报、棋牌娱乐、健康教育、智能技术应用培训），同时接受政府购买提供对基本养老服务对象的上门居家养老服务，包括巡视探访服务、个人清洁服务、养老顾问服务、呼叫服务。
但从服务数量与服务项目来看，截至2022年4月30日，本年度全市街乡镇照料中心和养老服务驿站提供服务数量累计318411人次（见表2-5），包括助餐服务156853人次、短期照料服务17200人次、文化娱乐服务10849人次、呼叫服务1947人次、健康指导服务1673人次、心理慰藉1564人次、拓展服务项目128325人次。与60岁及以上常住老年人口规模相比，养老服务总量不足；同时，服务项目种类少、服务内容单一，较多停留在低层次养老服务需求的满足上，养老服务质量不高。一方面是老年人的现实需求得不到有效满足，潜在需求得不到有效释放，另一方面是街乡镇养老照料中心提供上门居家养老服务的意愿不高，养老服务驿站对居家养老的支撑作用没有得到应有的发挥，可持续经营困难，闲置比较普遍。
表2-5 北京市各地社区居家养老服务设施情况
续表
资料来源：北京市老年人福利信息管理系统，http://mzjgfpt.caservice.cn/mzjoffpc/login.jsp.
《北京市养老服务专项规划（2021年—2035年）》开宗明义，在“指导思想”中明确，“坚持以问题为导向，完善适应全面覆盖、城乡统筹且独具北京特色的大城市养老服务体系，在坚持‘9064’原则的基础上，重点让失能失智老年人可就地获得基本养老服务，让中老年人安心可预期，让全社会放心有准备”，并按照这样的原则来布局机构养老、社区养老、居家养老三种方式的结构和比例。但从目前的情况看，机构、社区、居家三种养老方式存在结构性失衡。
按照已建成机构养老床位与老年人数量计算，目前北京市65岁及以上千人养老床位数为4.8张，距《北京市养老服务专项规划（2021年—2035年）》的要求——到2025年，全市65岁及以上养老千人床位数应达到7张，到2035年，全市65岁及以上养老千人床位数应达到9.5张——还有不小的缺口。作为超大城市，北京市养老床位总量不足与结构性过剩并存。
与此同时，北京市16个行政区人口老龄化分布并不均衡，中心六城区老年人口总量与比例远高于远郊区，养老机构空间布局与老年人的空间分布不匹配，全市养老机构的床位有近一半处于空置状态，其中通州区床位空置率高达84%。且城郊地区的床位数要多于中心城区，养老资源在空间分布上表现为供需错位（见表2-6）。
表2-6 北京市各地区养老机构使用情况
资料来源：北京市老年人福利信息管理系统，http://mzjgfpt.caservice.cn/mzjoffpc/login.jsp.
北京市养老服务供给市场普遍呈现两端宽、中间窄的“沙漏型”分布：一边是条件好但价格昂贵的养老地产、养老旅游、养老公寓等高端形态大量涌现，另一边是价格低廉但设施简陋、服务业余的低端养老院普遍存在，而面对广大老年人群体的普惠型中端养老服务供给严重不足。这种养老服务的层次定位与老年人的实际需求层次不对位，致使占比最大的普通家庭老年人的养老需求无人问津。在服务内容上，对于老年人急需的长期照护、康复护理、心理慰藉等服务供给相对不足，尤其是针对高龄、失能失智老人的长期照护服务短缺。多数养老机构不具备提供专业康复护理、心理慰藉服务的基本条件与能力，导致一些失能失智、高龄空巢老年人家庭的养老服务需求不能有效满足。
比如，从养老机构收住老年人情况看，截至2022年4月30日，老年人年龄结构以80岁及以上高龄老人为主，占比60%。从健康状况看，已失能失智老人共计30526人，占全部入住机构老年人（45758人）的66.8%。其中轻度失能5323人，占比17.4%；中度失能2566人，占比8.4%；重度失能16439人，占比53.9%；重度失智6060人，占比19.9%；轻度失智36人，中度失智102人。可见机构收住老年人以失能失智老人为主体，其中又以重度失能失智老人占比最高（见图2-5）。这就对专业化照护服务和医养结合服务提出更高的要求。
图2-5 北京市机构收住老年人综合能力评估情况
资料来源：北京市老年人福利信息管理系统，http://mzjgfpt.caservice.cn/mzjoffpc/login.jsp.
与之相对照，截至2021年底，北京市养老机构开展医养结合服务的情况分为四类（见图2-6），其中：与医疗机构签约合作为412家，占比65.4%；养老机构内设医务室为198家，占比31.4%；养老机构设立独立医疗机构为5家，占比0.8%；剩余15家养老机构无医养结合服务。并且从医养结合服务开展的情况看，普遍存在“有签约无服务”的现象，养老机构内设医务室经营普遍比较困难，入不敷出。与此同时，具备医保定点资质的养老机构仅占32%，绝大多数医养结合机构不具备医保定点资质，给老年人看病、吃药带来不便，也抑制了老年人合理的医养结合需求的释放，对老年人身心健康造成不利影响。
根据北京市老年人福利信息管理系统，截至2022年4月30日，北京市567家养老机构的养老服务人员数据共计73783条（包括已退休、在职人员），其中在职人员有29262人。养老人才存在突出的问题：
一是人员年龄偏大。在年龄分布上，40~64岁服务人员占总人数的四分之三，其中55~64岁、65岁及以上的服务人员占总数的三成左右，35岁以下的年轻工作者仅占总数的12%。可见，机构养老服务人员主要由40岁以上中老年人组成，年轻从业者较少。在性别分布上，男性有21737人（占29%），女性有52046人（占71%）。
图2-6 北京市养老机构开展医养结合服务情况
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二是服务内容不全面。养老机构内从业人员包括护理人员、站长、护士、医生、社会工作者、志愿者等，但其中护理人员占总人数比例超六成，共计有18629人，社会工作者、护士、医生仅占总数的4.5%左右，反映出在老年人的康复护理、文化精神、心理慰藉等方面的服务能力有限。2021年，民政部颁布《养老机构岗位设置及人员配备规范》（MZ/T 187—2021）对养老机构服务人员的配备给出了规定
，目前北京市养老机构医护比
为1∶0.48，床护比为
1∶0.17，与国家规定的医护比不低于1∶1.25，床护比不低于1∶0.6相比还有较大差距。特别是首都核心功能区医护比和床护比最低。
三是服务水平有待提升。其中，全部从业人员中大专及以上学历人员为3152人（占比11%），学历水平一定程度上能够反映出养老服务质量。加之从业人员年龄偏大，缺少专业知识与系统性培训，仅能满足入住老年人低层次的生活照料需求，老年人对医养结合、文化精神、心理慰藉等方面的服务需求难以保证。
四是人员流动频繁。从2011—2021年养老服务人员离入职情况看（见图2-7），离职与入职人数皆逐年攀升，且离职人数占入职人数的比例逐年增大，受到新冠疫情的冲击，2019—2021年间离职比例显著提升。
图2-7 2011—2021年北京市养老机构服务人员离入职情况
资料来源：北京市老年人福利信息管理系统，http://mzjgfpt.caservice.cn/mzjoffpc/login.jsp.
养老服务人员平均工作28个月。如图2-8所示，离职人员平均工作24个月，有51%的离职人员工作年限为1~3年；在职人员平均工作37个月，在职人员中大约有45%的人工作年限在1年及以下。工作年限在5年及以上的，离职人员约有9%，在职人员约有18%。人员流动频繁，队伍不稳定，导致队伍建设成本高，难以提升整体服务水平。
图2-8 北京市养老机构不同工作年限离职、在职人员情况
资料来源：北京市老年人福利信息管理系统，http://mzjgfpt.caservice.cn/mzjoffpc/login.jsp.