第四节
膝骨关节炎的临床表现和检查

一、临床表现

膝骨关节炎的主要临床表现为关节疼痛及活动受限。

（一）疼痛

疼痛常为膝骨关节炎患者的最初主诉。其中，疼痛为深部疼痛时不易定位，此时应边观察患者反应边耐心定位，为进一步的诊断及下一步的治疗做准备。疼痛早期主要表现为活动后疼痛；晚期则通常表现为静息痛，一般发生在夜间。

（二）活动受限

活动受限则表现为僵硬、关节膨大、乏力和失用。僵硬指关节紧束的感觉和运动缓慢，其典型的发作常出现在早晨，一般持续15～30分钟。僵硬仅局限于病变关节，其变化与客观的关节活动受限及疼痛不一定相关，有时易与疼痛混淆。膝骨关节炎患者还会出现乏力和失用的症状。其中，乏力可能与关节炎的严重程度有关；失用的程度则通常与关节的活动受限程度相关。失用代表着疾病预后不良。关节肿痛、活动减少、肌肉萎缩、软组织挛缩等因素可引起关节无力、活动受限，早期表现为关节活动不灵，进一步可表现为关节活动范围减小。同时，膝骨关节炎患者还会因关节内的游离体或软骨碎片，出现活动时的“绞锁”现象。

二、检查

临床上，一般将对膝骨关节炎的检查分为体征检查、实验室检查、影像学检查3个方面。

（一）体征检查

1.关节肿大

浮髌试验可用于确定膝关节损伤时是否出现关节积液，从而诊断膝关节损伤的程度。患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，能听到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，松压则髌骨又浮起，此为浮髌试验阳性。正常膝关节内有液体约5mL，当关节积液达到或超过50mL时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也为阳性。

2.压痛

当患者患有膝骨关节炎时，触诊会有明显的压痛感。多数关节压痛出现在关节线上，关节周围结构也可能出现非特异性压痛。

3.骨摩擦音（感）

患腿主动和被动活动时，可感触到关节的摩擦或弹响，这可能是关节面不规整或关节内的碎片所致。

4.畸形

膝骨关节炎最常见的畸形有膝内翻和膝外翻，这是由于屈曲挛缩、对线不良、半脱位、关节肿大引起的。（图1-7）

5.功能障碍

膝骨关节炎患者在早期行走时，尤其是在上下楼时，可感觉到疼痛，休息可缓解；患者在疾病晚期，无论休息和夜间，都会感觉到疼痛。当患者伴有急性滑膜炎时，也可以表现为静息痛，待滑膜炎好转，疼痛则明显缓解。膝关节的疼痛可广泛存在于膝关节周围，也可以仅限于髌骨周围，如关节内、外间隙，腘窝。膝骨关节炎患者活动关节时会出现摩擦音（感），腘窝会有孤立的囊肿，在其活动后，关节的僵硬感会有所缓解，但负重后，疼痛加剧。患者关节可发生肿胀，这可能是由于关节渗出液或者滑膜增生肥厚导致。患者若出现股四头肌轻度萎缩，则需注意与类风湿关节炎常见的股四头肌明显萎缩相鉴别。随着病情进展，患者可能会出现膝内翻，偶有膝外翻，膝外翻的患者多数继发于外侧半月板切除。同时，关节可以有不稳定表现，出现因疼痛和不稳定引起的跛行。患腿膝关节在负重位X线片表现为内侧或外侧关节间隙狭窄、关节面骨质硬化不平、边缘骨质增生、关节内有游离体、下肢力线改变、膝内翻或外翻（FTA＞178°或FTA＜172°）。这些现象会导致关节不稳定而出现半脱位。

膝骨关节炎和骨质疏松是两个相对独立的疾病，但由于膝骨关节炎多见于中老年人，故此类患者通常合并有骨质疏松。但是，此类患者在膝髋关节局部常表现为骨质密度增加，所以试图通过补钙来治疗骨关节炎是不正确的。

（二）实验室检查

膝骨关节炎患者的血常规、血清蛋白电泳、免疫复合物、血清补体等实验室指标一般在正常范围。当伴有滑膜炎时，患者的C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）可轻度升高。继发性KOA患者，原发病的实验室检查会出现异常。

滑液分析有助于排除其他关节疾病。通常膝骨关节炎患者的关节液透明、呈淡黄色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。

（三）影像学检查

放射学检查既可以在较大范围内展示一个关节的生物力学状态，又可以显示软骨破坏缺失及软骨下骨骨质的改变程度。

1.X线检查

X线检查是膝骨关节炎的常规检查。其放射学的特征性表现：非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化、软骨下囊性变、关节边缘增生、骨赘形成、关节积液及部分关节内可见游离体等，严重时可出现关节变形及半脱位。（图1-8）

这些变化是OA诊断的重要依据。放射学表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性，许多有明显影像学改变的关节并无典型症状，而有典型症状的关节可能仅发生轻微的影像学改变。

关节间隙变窄不仅是由于关节软骨含量减少，半月板损伤和软骨被挤压也是造成其狭窄的重要原因（图1-9）。OA最早的病理改变发生在关节软骨，但是只能根据关节间隙的改变来间接判断软骨的受损情况。

2.MRI检查

MRI检查对软组织分辨率高，可任意面成像及多参数、多序列成像，可直接显示软骨。其中，多面成像克服了CT检查只能轴面扫描的缺陷，一次可以检查多个节段。MRI检查无创伤性，可重复性好，在早期骨关节炎的影像学检查方法中具有较大的优势，同时其对关节软骨周围的显示远远优于其他方法。随着新序列的不断出现和改进、硬件的快速进展，MRI检查在诊断骨关节炎上正发挥着越来越大的作用。

3.关节造影

关节造影有助于发现关节相关组织的病变，如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨骨髓水肿、滑膜炎和半月板或韧带损伤，其还可被用来排除肿瘤和缺血性骨坏死等。CT关节造影和MR关节造影是目前显示关节软骨最好的影像学方法。向关节囊内注射空气或非离子造影剂后再扫描，这种方法被称为CT关节造影。空气或非离子型造影剂与软骨形成良好对比，而透明软骨下骨骨质与软骨边缘也形成良好对比，因此CT关节造影可以显示软骨损伤、软骨厚度和关节内游离体，且其显示的关节软骨改变比普通MR成像、平片及关节造影更为敏感，与MR关节造影相仿。不过，因CT关节造影具有创伤性穿刺，故在临床应用中受到限制。这种检查与MR关节造影一样，适合一些大关节，如髋关节和膝关节的检查。

4.超声检查

超声检查能反映膝骨关节炎最早的病理改变，有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别侵蚀性和非侵蚀性OA。它能反映出软骨局灶性变薄和缺损，这种病理变化在声像图中表现为软骨低回声带部分变薄和消失。在这些病灶区域中还可见到软骨下骨的回声增强，这可能提示软骨下骨的象牙样硬化和软骨缺损，在膝骨关节炎早期诊断中有重要价值。

此外，影像学检查不仅可以帮助确诊OA，而且有助于评估关节损伤的严重程度，评价疾病进展性、治疗反应和及早发现疾病或相关的并发症。

5.关节镜检查

关节镜检查作为评价关节软骨受损的金标准，其可以直接观察到透明软骨的肿胀、糜烂和溃疡，同时可根据软骨退变情况、滑膜增生程度及关节活动受限的原因，决定关节镜下手术清理的范围。然而，它无法显示软骨深层改变和软骨下骨骨质改变。其最大缺点是有创伤性，故不能常规用于诊断OA。