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十八、汗证

(一)手足狂汗

邵某,男,34岁,干部。

初诊:1971年5月23日。

读小学时即手足汗多,当时在乡间赤足穿布鞋,地上常湿,桌上及书本均为汗湿。

近症:手足汗更多,易于兴奋,当紧张时简直是“极汗”淋漓,汗淡如水无咸味,虽吹风则汗可减,但本身已是手足冷而时时凛寒者。面色㿠白无华,体格魁梧而面浮肿;渴而引饮,平时10磅,开会则倍之;口苦无味;小便极少,晨起至下班仅1次,色黄,大便如常。其汗多之状,在候诊及诊毕时,桌上淋漓四溢,地上漏湿一大块,视其汗孔,则汗粒如珠,以大毛巾不断揩擦,不多时即须拧去,而头面及身上则无汗。脉缓大无力,右手更软;苔腻。

生黄芪皮15g,生白术15g,炒防己12g,炒防风6g,制苍术6g,生苡仁30g,淮小麦30g,左牡蛎30g(先煎),煅龙骨30g(先煎),炒泽泻9g,车前子12g(包煎),带皮苓15g,麻黄根6g,糯稻根须60g(煎汤代水)。7剂。

二诊:同年7月25日。

手足汗大减,身上已有汗,小便增多,上午即有3次(水液改道之法有效),饮水减少;纳量增加,而体重不加。有副鼻窦炎,黄涕。嘱检尿糖。

生白术12g,左牡蛎30g(先煎),鹿衔草12g,炒泽泻12g,车前子12g(包),淮小麦30g,麻黄根6g,带皮苓15g,冬瓜皮12g,淡姜皮6g,汉防己12g,生黄芪皮15g,清肝保脑丸(一名藿胆丸,吞服)6g。7剂。

三诊:同年12月8日。

病员无耐心,见效而不连服药,甚可惜。

汗减,小便多,比前更清。入冬面浮而凛寒,纳仍佳。脉缓大,舌淡。

淡附片6g,川桂枝6g,炒白芍9g,生白术15g,汉防己12g,炒泽泻12g,鹿衔草15g,带皮苓15g,生黄芪15g,炒防风6g,仙灵脾15g,巴戟天12g,甘杞子12g,煅龙骨30g(先煎)。7剂(如有效,可以连服)。

按:本例首诊,思路稍窘,因平时所诊无如此汗多,且自幼得之,汗在四肢而不在头面与身,如仅从表卫不固,汗孔空疏着想,则何以不见于全身?饮多尿多属消渴,今尿少,而汗多(以其首、次诊相隔2个月,既大增食,何以体重不加,面仍浮肿,故嘱检血糖。但应考虑其尿多则积水去,饮少则进水少,似可抵消其纳增之体重)。其渴饮乃汗泄多而引水自救,不必从消渴想。舌淡,则汗多并非阴伤;而凛寒恶风,则阳随汗泄,当考虑其属汗多亡阳。从此深思,乃考之《素问·风论》曰:“饮酒中风,则为漏风。漏风之状,或多汗,常不可单衣……恶风,衣常濡,口干善渴,不能劳事。”《素问·病能论》曰:“懈惰,汗出如浴,恶风少气,病名曰酒风。治之以泽泻、术各十分、麋衔五分。”经文与此例皆相近,然二条均指身汗,故有“衣常濡”“汗出如浴”语,此又与本例汗仅在手足者不同。《金匮》水气篇防己黄芪汤治“风水,脉浮身重,汗出恶风”、防己茯苓汤治“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中”,及《金匮·湿病篇》“风湿脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”诸条文与此例四肢汗多虽未尽合,然用药均极相宜。黄芪、白术固表,防己、泽泻、茯苓利水道,再加通常龙骨、牡蛎、麻黄根等止汗药,主要在使饮入之水,不行皮毛而从膀胱出,使水液从手足出者纠正之,恢复其水液故道从小便出的生理正常,这个设想成功了,故30余年之病能二易方而痊愈,启悟不少。从此对汗症略觉胸有成竹,处方泰然,所谓“思穷而后通”,由偶然的见效,进而为经常的见效,须有这“思穷”的过程,“穷而后学,学而后通”的过程,然后能达“不惑”的境地。此乃与我治胎前洪肿同一甘苦之言。

附:手足汗证辨治综述

我对白术一药,不仅于学习仲景《金匮》诸方而理解其妙处,即从《素问》酒风方中用之,洪肿方《千金》鲤鱼汤、《全生》指迷汤亦皆用为主药,姑不言其治内而言治外:长肌肉、肥腠理、实皮毛,行皮肤而利水道,王好古谓其“治皮间风,止汗通水,无汗则发,有汗则止,与黄芪同功,最主皮毛”;汪机谓:“湿胜则气不得施化,津何由生,故曰‘膀胱者津液之府,气化则能出焉’,用白术以除其湿,则气得周流而津液生焉。”通过学习古人,结合临床,我对白术产生如此的好感,故记之(用白术治外表宜生者)。

古人“利小便即所以实大便”一语,使我对汗症也有启悟,肺主皮毛与膀胱,则利小便是否可止汗,我从《内经》用泽泻、《金匮》用防己而推想,此症首诊即用了防己、泽泻、车前、苡仁、茯苓等利尿药,果然“改道”——实际是“恢复故道”的设想有效,水液能听从指挥,不走皮毛而从膀胱出,“归其故道”了;而且失职已久的州都之官也因而复职。 9eZ68YYXEQDh1uRQU4Npgk0JhmeHfM5SY/jvuZ43OyDvfUmPWUDWJpskLOJr9dmu

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