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九、慢性肝炎

王某,男,21岁,学生。

初诊:1976年4月24日。

曾以“传肝”两住院,病房中所见闻,有六进六出者,有悲观消极至自杀者(该病房主治医师),病员皆为之感到失望。但回至家中,则又显然因防止传染而有隔离感情的刺激,性格变成孤僻、自卑、多疑、恼怒,少年气盛,时发争吵。病员系友人之子,故流露甚多。第一次住院,因注射防疫针而发热目黄,我说这不关防疫针,是潜伏期到了而触发的。第二次住院是缺乏认识,因参加赛跑、剧烈运动而引起的。要知谷丙降至正常,胆红质及慢性指标不降,总是要反跳的。以后更重要的是休养或不费劳动力的半休;若过分的脑力劳动也可复发,“肝者罢极之官” [1] ,肝病而疲乏少力是所必然(所以多有嗜睡症状),勉强劳动,无论是体力或脑力,都是不适宜的。

现症:低热37.5℃,口干,纳差,肝火旺时头胀痛,肝区偶痛,鼻衄;食入腹胀,渴饮溲多而黄,大便干。因禁止活动而消极急躁,坐卧不安。纳二两/餐。脉两手弦数而实,左盛;舌中红,苔厚腻,边有齿痕,舌下紫筋不显;右手有蜘蛛痣,病员自用放大镜观察,甚典型。

茅术9g,白术9g,青皮6g,陈皮6g,绵茵陈20g,广郁金9g,制香附12g,炒延胡12g,路路通12g,炒赤芍9g,白芍9g,丹皮9g,丹参9g,龙胆草3g,炒黄芩9g,川黄柏9g,木贼草6g,绿萼梅6g。7剂。

复诊:同年4月30日。

纳食大好,口味亦香;肝区仍疼,大便稀;低热未退。脉仍弦盛;苔化,质红减。

肝功能均正常,仅总胆红素1~2单位。

原方去茅术、陈皮、绿萼梅(缺货)、延胡;加银柴胡9g,嫩白薇9g,香青蒿15g,失笑散15g(包煎)。7剂。

三诊:同年5月12日。

肝区痛大减,纳增;食后腹胀(嘱食后勿即卧,使食物稍下移,免致压迫肝体),口干,溲黄有沉淀,疲乏。脉盛见减,舌红稍淡。

南沙参15g,大生地12g,炙鳖甲15g(先煎),左牡蛎30g(先煎),银柴胡9g,嫩白薇9g,生甘草6g,炒赤芍9g,白芍9g,川雅连3g,炒黄柏9g,焦山栀9g,生白术12g,绵茵陈15g,金钱草15g。7剂。

四诊:同年6月12日。

溺渐清,无沉淀;大便转干,间日一行,仍口干,纳入腹胀。

上方加鸡内金12g。7剂。

五诊:同年7月3日。

纳佳,多言则口黏苦,足力弱,眠好。脉两手弦盛俱大减;舌红亦淡,苔薄黄腻。

肝功能检验均已正常,惟胆红质较高,不降之原因,诊为肝炎后胆汁紊乱,属一般情况;HAA(-)。

大麦冬12g,南沙参15g,大生地12g,川石斛12g,生白芍12g,生白术12g,丹皮9g,丹参9g,广木香6g,广郁金9g,炒川连3g,炒延胡9g,二至丸15g(包煎),鸡内金9g。7剂。

以上五诊期间,均自服五味子粉,每日3次,每次2g。因西医说此为植物激素药,故深信之。

六诊:同年9月24日。

已上半班五旬,中间抗地震劳动,甚疲,谷丙升至52.0U/L,休息1周即正常,总胆红质于9月4日报告已正常,故喜形于色。巩膜渐清,口干,便干,眠安。脉平,苔薄。守方不改。7剂。

七诊:同年11月21日。

半天工作后肝区疼,不甚,休息即止;口干,纳、眠好。尤其精神转好,因谷丙、胆红质之恢复正常,诸接触者皆认为难能,而渐亲近,性情亦趋平稳了。

上方去木香;加炙龟板12g(先煎)。7剂。

八诊:1977年1月2日。

已上全班月余,仍感回家疲乏,面色㿠白。脉盛转虚缓;苔薄。

上方去黄连;加炒党参6g,炒当归12g。7剂。

随访:同年7月29日。

肝功能及总胆红质(西医告他:三四年不降者常有之)经5次复检,均正常。

稍因疲劳而致肝区作痛,服1月2日方几剂即解。

随访:1978年5月7日。

其父来谢,云病员考上大学已1月余,所顾虑的体检一关,竟宣布“合格”。

按:在不少病例中(包括许多国外病例),仅选出这一例为举证,因他是晚辈,得以尽情倾诉其苦衷,而听从我的嘱咐,得到了良好的结论。我曾在此例急性期用过茵陈蒿汤合白虎汤,很能解决便闭、口臭渴饮的症状,但记录未找到。

根据肝病机制,“肝为刚脏”“肝为将军之官”;“胆主思”“胆者中精之府”,但肝炎由急性转慢性,乃至迁延的良性过程(姑不涉恶变)中,确是只有肝亢的善怒,甚至是不理智的激躁,而无胆的思虑作用。还有则是一般治疗只局限于肝的“亢则害”一面,而忽略五脏相互制约的“承乃制”更重要的一面,“对症治疗”之外,不及他脏的虚实,所以复发就难免了。我从《八十一难》《金匮要略》“见肝之病”等章节中,领略其制胜相生之理,以施之于慢肝的治疗,确能制其传变,促其康复,自定了“一二六复方”,可见我治慢性肝病复康期的认识。

附:一二六复方综述

适应证:慢性肝炎之康复期,有肝区神经牵痛,胁腹下坠感;纳食不香,睡眠不稳,口干苦腻无味;疲乏不振,不能人事;目白浑浊不清;或下肢略有出血点,征血小板之下降。舌边缘橘红色,有如网 [2] 络,舌下有青紫筋纹暴露;脉细弱,不甚弦数,或濡软无力。

治则:肝炎之后,实证已衰,肝体已虚。肝之虚在阴与血,滋肝阴之法以二至丸、一贯煎为上剂。一贯煎之配合,涵意至深且妙,以地黄滋肾阴,以当归补肝血,水生木也;以沙参、麦冬养肺阴,则有二义;一则金生水也(符合国外学说,肺脏与前列腺、生殖机能有密切关系之机制);二则木旺则反侮于金(《内经》及刘河间均有“肝旺则反侮其所制”,或“反侮其所不胜”之旨),金气衰则木更旺,盖五脏动态平衡之理,必如此也(此说于拙著《雪斋读医小记》中《亢则害承乃制篇》言之较详,药不赘)。则一贯煎中养肺阴以补金,使金气充,恢复其制木之职矣。尝疑魏柳州 [3] “一贯”之取义,今从补肺生金,金能生水,遂能滋木,而肝体能柔;肝阴得养,肝用遂平,此相生方面之“一贯”方法。木旺反侮于金,清润肺金,使复能制木,而肝遂不旺;木柔则不致侮土,而脾胃之气渐舒,水谷之精微日以化生;又用黄连以制火,则火不克金,金能制木,此相克方面之“一贯”方法。由此思之,“一贯”之义大矣哉。

二至丸中之女贞,为养目之上品,肝开窍于目,肝病者多有目力酸疲之症。旱莲养肝而大具止血之功,对血小板之减弱者有益。

香砂六君丸中,以四君子大补脾胃之中气,裕其生化之源,而能御木之侮;香、砂等虽略嫌香燥,然非香无以推动胃气,少用亦无妨也。此于一贯煎之外,相生方面的又一法,为培土以生金,补土以御木。

剂量:一二六合剂用法较灵活,假定为:南沙参15g、大麦冬12g、大生地15g(生地较熟地使用较少顾虑,熟地质腻气厚,胃弱之人,湿多或雨季皆不宜用),川连3g、炒金铃9g;熟女贞15g,墨旱莲15g;广木香3g,砂仁3g(后下),陈皮6g,生党参12g(减一等用太子参15g,或即用南沙参代之亦可),生白术12g,炙甘草6g(或尚有炎症而口臭者用生甘草),赤苓12g,白苓12g。

加减法:我临床使用,上列14味药一般不多改动,因畏其燥,已去了半夏。如纳呆甚者,麦冬、党参、炙甘草3味可暂时不用,待胃气来苏时增入。

而加味法则不少:①口苦甚,有面红善怒者,可加黄芩15g,黄柏12g,焦山栀9g,龙胆草6g,量证轻重,用其一二,勿全用,且已有黄连,苦多可以化燥伤阴,反能欺胃也。②肝区仍痛者,可加延胡索12g,失笑散15g(包),制香附12g,炙乳6g(包),炙没药6g(包)。已有金铃子,故推其义而量加一二药即可。③如慢性期大都属于神经牵痛者,则仿化肝煎法。加粉丹皮9g,广郁金9g,路路通9g,青皮9g,橘叶9g;或借小陷胸法之枳壳9g,瓜蒌皮9g,薤白头6g亦可。④如因久卧,脂肪有剩余,或食糖多而致成脂肪肝者,如焦山楂15g,莱菔子12g,白芥子3g,焦麦芽15g,六神曲12g等甚有用。⑤《内经》云:“肝者,罢极之本。”初不能领会,今于治疗肝病中深悟其理,大都为懒洋洋,病恹恹,无气以动,此则四君子加入归脾汤之正治也。其胁腹下坠症状多而炎症少者,即补中益气汤亦可用。其中升麻升清头目,柴胡横疏肝气,尤为切合。⑥肝开窍于目,前已言之,女贞力不足,则甘杞子12g,蕤仁12g,料豆30g,石斛12g,或石斛夜光丸成药亦可用。⑦肝有病则魂不宁而失眠者,可加茯神12g,远志6g,炒枣仁12g。总之,量症为之出入可也。

● 【校注】

[1]肝者罢极之官:语出《素问·六节藏象论》:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋。”

[2]网:原为“纲”。疑误。

[3]魏柳州:即魏之琇。清代医家,字玉璜,别号柳州。浙江杭州人,世代业医,编撰《续名医类案》。另著《柳州医话》,一贯煎即出自此书。

● 【评析】

何时希认为,肝炎之后实证已衰,肝体已虚,肝之虚在阴与血,又肝为刚脏,阴血虚则肝阳易亢。“亢则害”,然“承乃制”,故治疗要从五脏相生、相克的关系入手,通过五脏相互制约的作用以平肝木的亢害,此亦治本之法。基于此思想理论,他制定了“一二六复方”,可谓五脏相关治疗之典范,并罗列了7种加减法,对于慢性肝炎的辨治有很大的指导价值。 Nk3ffdpyDU1Ik60Xs4zDLtxZlJ57eaVRL0S2xPTrujD4rF/nMCqWXdgZm8InKRZb

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