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(八)风心、高心、盗汗

宋某,男,47岁,干部。

初诊:1974年10月6日。

1967年起有风湿性心脏病史,1972年起高血压史。吸烟史20支/日,并嗜脂肪,嘱俱须禁戒。

近症:胸闷头晕,面浮肿,失眠噩梦;眼珠有收缩感,胸骨后常有异感,似痛似麻。脉数,120次/分,左弦,律齐;苔腻黄,质红。

血压150/100mmHg。

炒当归12g,炒川芎6g,大生地12g,炒枣仁12g,淮小麦30g,广郁金9g,炒瓜蒌12g,炙枳壳6g,干地龙12g,煅龙骨30g(先煎),龙胆草6g,川牛膝12g,珍珠母15g(先煎)。7剂。

二诊:同年10月20日。

停止睡药,能睡稳6小时,无惊噩,头晕减(此三龙汤之效果);仍胸闷,冷汗出,衣被尽湿,每晚如此已数年。舌、脉同上。

心电图:左心室高电压。

原方去当归、川芎;加牡蛎30g(先煎),泽泻9g,炒黄芩9g。7剂。

三诊:同年12月29日。

回乡半月,曾大犯烟及脂肪,不敢来诊,连服前方,今下决心戒烟。指麻、冷汗均好,胸闷在阴雨时亦不觉,血压稳定在130/98mmHg,为4年来所未有。

珍珠母15g(先煎),左牡蛎30g(先煎),煅龙骨30g(先煎),龙胆草6g,干地龙12g,川牛膝12g,广郁金9g,炒枣仁12g,紫丹参12g,炒黄芩9g,茺蔚子12g,大生地12g,淮小麦30g。7剂。

四诊:1975年1月26日。

诸症均稳定。脉数,左寸关弦大。

上方加炙龟板15g(先煎)。7剂。

五诊:同年9月10日。

服上方间歇但不停,虚汗湿衣被已止;心痛、胸闷诸症状均好,特别是气候阴变时亦不发。守方不改。

六诊:1976年5月9日。

早已上全班,不免又吸烟,幸胸不痛,但闷;头晕目眶痛均已早止。但行动汗出,夜又有冷汗,比前亦少些,以子夜时为常,无恶梦,有口气。脉左弦已缓,右弱;舌淡。

血压120/100mmHg。

曾与方:桑叶15g,桑枝30g,茺蔚子15g,临睡煎汤浸脚。据云大效,低压降至100mmHg时,即停浸了。

生黄芪12g,生白术12g,汉防己12g,炒防风6g,炒泽泻12g,鹿衔草12g,麻黄根6g,炒黄芩9g,炒黄柏9g,大生地12g,炒当归12g,淮小麦30g,煅龙骨30g(先煎),左牡蛎30g(先煎)。7剂。

七诊:同年5月29日。

前方服后虚汗大减,尚未全止,自颈至胸汗止,胸下至胻部尚有冷汗。口干,余症均不发。守方不改。用川石斛15g(煎汤代茶)。

八诊:同年7月9日。

夜汗全身已止,但平时劳动则腋下及胯下有汗。面色转为红润,胸闷、目眶痛、心痛头晕等症,能经气候考验而不发。脉左旺右弱,舌红。

左牡蛎30g(先煎),煅龙骨30g(先煎),淮小麦30g,碧桃干12g,旱莲草15g,熟女贞15g,大麦冬12g,大生地12g,炒当归12g,焦山楂15g,黑料豆30g,大白芍9g,杞菊地黄丸15g(包煎)。7剂。

如无变化,可以续服。

按:我尝以“三龙汤”治高血压(龙骨、龙胆草、地龙),取其石类质重有镇降之力。龙胆苦寒以泻肝热,地龙其体蜷伸,以柔血管,虫性入地,借以为下引之用,颇有效。“叶枝子浸脚方”用桑叶祛风以散上浮之肝风,桑枝通络以疏松血脉,茺蔚子则上能明目,活血可以通络,使血压僭升于上者,可以分散之(后以桑寄生益肾固下易茺蔚子,名“三桑浸脚方”)。

我用五法治此盗汗症得效:①通常方:石斛、龙骨、小麦、糯稻根须、碧桃干、二至丸等;②玉屏风散法;③当归六黄汤;④《金匮》黄芪防己汤用芪、术以固表卫皮毛,防己利水,使汗腺改道;⑤《素问》酒风法用白术泽泻麋衔方,术、泽同于仲景之白术、防己,而麋衔治风湿历节,为止汗专药,《素问》所谓“汗出如浴,恶风少气”,此方吾屡用之,有邵某例可参看。

● 【校注】

[1]瀋(shěn):汁。

[2]白术泽泻麋衔法:语出《素问·病能论》:“有病身热解堕,汗出如浴,恶风少气,此为何病?岐伯曰:病名曰酒风……以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮为后饭。”

● 【评析】

上述2个案例均为高心、风心而兼有汗证,治疗均取滋肝平肝,益肾养心,辅以止汗法。止汗法何时希变化颇多,如益气固表、滋阴清热、收敛固涩、利水改道等,尤其是善用白术泽泻麋衔法,通过利小便而止汗出,收效颇佳。

附1:冠心病辨治综述

综述一:

心绞痛发作,凡感邪、疲劳(尤其是持续不停)、情绪(尤其高度紧张,或过度的喜、怒、哀伤)、气候变化、饱食,烟、酒刺激,以及其他起居生活之偶然失常,随时皆可作为诱因。此类因素有些可作实证,但其易于感邪、疲劳即发、情绪不能控制等,岂非其本身抵抗之薄弱,与《内经》“邪之所凑,其气必虚”旨意相同。假如“纯从实治”(目前确有用丹参、水蛭、穿山甲坚持长期使用的风气),这种救急于一时,恐不宜持久,尤其无益于复康的要求[曾有病例因服祛瘀药月余,而行路晕倒,诊为贫血,血球多破碎者,正是中医“破血”(破坏血细胞)之义]。

我用补气(理由是肺主气,气为血帅,肺强既可增加抵抗力,又可助氧的交换,以改善血液之循环)、养血(增加血流量,使心得营养,血流畅则血中瘀点沉积可借以流通,使粥样化或斑块可望改善)、强心(增加心脏的搏动,减少沉积)、育肾(此是根本治法,复康之基础,国内、外均已承认其巩固稳定作用)等法,均已取得理想的成果——弥补损失,恢复疲劳。当其剧发而见冷汗涌出,心力衰竭而用人参、附子,更可证不能作实证对待,明矣。

综述二:

当我选治冠心病60例后之体会:第一,以军人或相类环境之人而言,当其艰苦期间,甚至有“饿其体肤”的遭遇,得不到应有的营养,而脑力思维却单纯不复杂;第二,及至进城之后,生活条件改善了,不需要体力劳动了,“劳其体肤”得到解放,但是营养乃至超过其需要而有所储存,这过剩的营养大都沉积于血液及血管壁上;第三,对其思维的要求,则千头万绪,达到“苦其心志”的程度;第四,其年龄已达到血管硬化生理自然的过程了(如果他们能坚持劳动,当然可以延迟)。所以这冠心病成为老干部的多发病,这些当是最大的原因。依中医的分析,今天见到血管中粥样的沉积,是多脂肪,也由于少劳动所造成,可表现为实证(70年代,我的北京同事夏医生多用《金匮》治胸痹的栝楼薤白各方,活血展痹,成为风行一时的名方,当然是按实证治疗的;而后在祛瘀药方面发展至水蛭、穿山甲等)而用“去实”一类方法去治疗。但我的见解又更深一层,认为冠心病是“标实而本虚”“急则治其标,缓则图其本”。他们过去生活的艰苦(其艰苦很多是在发育时期而得不到营养),本体之虚是其实质,是不容忽视的重要点,“虚中夹实”是最为严格合理的诊断。而当时一般治疗都是“去实也即祛瘀一法到底”,丹参用至数年是寻常的事,我在病例中发现,有许多转为贫血了(红细胞破碎不全),或则抢救过来后因体力不继而终于再发再危。所以我的拙见:补气血乃至补肾阴阳,使脏器取得平衡,是康复最好的疗法。若仅用祛瘀一法者,对心肌梗死时冷汗淋漓,或成为虚脱者作何解释?每发病一次,必造成器质的损伤,和一大部分的虚耗(所以有绝对卧床2周的规定),这是一个不容忽视的事实。治冷汗虚脱用独参汤,这不是中医千古的明训么?

所以我治冠心病心绞痛频繁者,一见冷汗,即用人参;脱离险境后,即减少苏合香等香窜破气药;同时增入补气血药,以资于治实中兼顾其虚;但有可补之机会(即能纳食,咽痰减少)即虚实并顾;进一步则大补小攻(“攻”指展痹祛瘀),这样必有利于康复。或则边服药边上班,这一类病员最多,照样能耐受繁重与紧张的思维工作。如另一陈某例,康复期间在边区指挥作战,破敌立功,连晋三级,可证其心脏的耐受力增强了。

通过这样的摸索,治疗冠心病的法则,似乎当分下列4个阶段:①严重绞痛阶段是用芳香开窍走窜和祛瘀止痛;②虚脱阶段,人参和参附龙牡汤是必要的,稍缓则用生脉散、复脉汤中姜、桂也在必用(有人喜用阿胶,但胶质性黏,或致减弱温阳药和助长地黄、甘草的腻性,而且此时最忌增加凝血力的药物,不用为好);③脱险阶段,一般以胸痹症状为显著,须祛瘀减量,展痹和补气血加重;④恢复阶段,以补气血,图康复为主,勿全撤展痹去瘀,这是康复期了。简言之:①是治实;②是固脱;③是实中顾虚,虚中顾实,依其虚多实少,实多虚少而定偏重偏轻法;④是治虚为主,不忘顾实。权衡虚实而定治则,是原则性;诊断其虚实之多少而定用药之轻重,是灵活性。最后,对冠心病能够稳定、少发乃至不发,应在阴阳之平衡,所以补气血为先,而补肾乃是权威性的法则,为巩固疗效所必要。

或问冠心病系脂肪斑块沉积在血管,补血祛瘀足矣,何必用补气药?余曰:一则“气为血帅”“气行则血行”,补血之药较腻滞,补血而不补气,则缺乏流动性。二则“肺主皮毛”“肺主一身之气”,所以“温分肉,肥腠理”,试看心肌梗死时的大汗淋漓,危脱在即,故在康复期不能放弃补气药,黄芪为首选,自太子参而党参,进而人参须、白人参,若虚脱时则非别直参、野山参不能挽回了。汗多身冷时兼防阳脱,则附子也属必用的。三则血管中的斑块,全世界均在想法驱除,而中药的方法特别多,应理解这是机体中的污浊,或在气血正常运转时留下的老化废物,或则痰湿的留积、机体运动中偶然的闪挫而造成的小量瘀血,几种东西并合起来,日积月累,它就在血液流动时沉积在冠状动脉中了。从此设想治疗方法,我曾提出20多种,经过临床筛选,如祛脂、行瘀、活血、通阳、利尿、舒缩、开合、止痛、开窍、行窜、化痰、解郁、复脉、柔筋、软坚、展痹、补气、养血、理气、退肿、安神、清心、育阴、补肺、补肾、平衡阴阳、温阳、固脱等法,不胜枚举,这里包括了发作期、缓解期、康复期、巩固期的用药。第四个想法私谓很重要:血液中需要氧化,氧化的工作全仗于肺功能的康复,那末有结核史、慢支史、肺气肿、肺功能缺损者,血液的代谢功能失常,应视为冠心病的重要原因之一,那补肺正是纠正其缺氧的疗法。五则“肺为开合之脏”,所谓“治节之令”主要在有开亦有合,仲景小青龙汤中的五味子合细辛,很多人疑而不用是很可惜的,他正是以五味子助其合,细辛助其开,这酸辛合配,使肺功能得到助力则可治慢性病,在小青龙汤原意是治实,则肺气得助而咳爽痰开,岂不是很好的“药对”。第六则是“肺为水之上源”,大家知道心脏病与尿量的多少是很重要的,那末上源充则下流自畅,正是“去菀陈莝”法的一种。第七,“金生水”的国外说法,见到有谓肺与前列腺有关的,有说与内分泌有关的,是否与排尿有关,我们说不清楚,就置之缓论,但冠心病之康复则在肾无疑。

上面说到肺的开合作用。心的舒张收缩,中药里面也有很多很好的“药对”,舒张的药以辛芳为主,如川芎、远志、丹参、郁金、桔梗、菖蒲,进而至于芳香开窜药;收缩的药以酸为主,如枣仁、五味子。所考的20余张常用方,举一些例,如天王补心丹为远志、桔便、丹参与五味子、枣仁为对;仲景酸枣仁汤是川芎与枣仁为对;珍珠母丸是沉香与酸枣为对;吴又可安神养心汤是远志、桔梗与枣仁为对;归脾汤是远志与枣仁为对;薛一瓢心脾双补丸是远志、丹参、桔便与五味子、枣仁为对;宁志丸是菖蒲、乳香与枣仁为对;琥珀养心丹是远志、菖蒲与枣仁为对。大约远志与枣仁为对之方最多,略举之有局方镇心丹、钱氏养心汤、古方归神丹、琥珀养心丹、人参远志丸、远志汤、济生养营汤、百一方补心神效丸、安神养血汤、秘方补心丸、人参琥珀丸、清神汤、十四友丸、秘传酸枣仁汤、十味温胆汤、酸枣仁丸、远志饮子等,皆可择选为舒缩心脏之用。

还有一个“除斑块”的问题,当时国际上都在攻这堡垒。上海某医院研究人员来问我,我因他们过去为冠心病利尿问题,我曾提供泽泻兼能降脂,他们用量高至中医常用之10倍(120g),又是久服而非暂用,致成肾功能衰竭,使良药变成谈虎色变。又有一个很大的顾虑:既是斑块,体积恐非微小,能不能化整为零,逐步消除,若大块脱离冠状动脉,循血脉而下行,其害小;若堵塞心区则其害急;上行至脑,则血栓形成,其祸尤非小。如中医用小剂量治之(不是泽泻用提炼法超量至10倍),然后日日消蚀之,怠须防有大块脱落之一日,必须在病房配合抢救条件者始可,故迟迟不敢付方。动物实验似很科学,但动物没有人的复杂经历,如上述发育时期是营养差,劳动强;晚年冠心病发病年龄时则营养过剩,劳动太少,而思维却繁复紧张,又有一个男、女更年期的性情异常,这在动物身上是不具备这些条件的,实验只能得出效果数据,若超过中医用量,就有不同后果。果然,有宋某一例冠心病经我治疗5年,平安无事;偶以球溃住院,在恢复中,有熟医生为之除斑块,斑块下行致肠梗阻,手术后,斑块上行,致成脑血栓而不救,今日想来,可见我的过虑不是多余的了。

附2:“三龙三甲汤”加减法

适应证:肝阳上升(高血压),头痛眩晕,面热目赤,颈项牵强,顾盼不利;或颠顶痛如针刺,手不可近。心悸,心慌虑乱,妨于睡寐。或有恶心便闭。脉弦数左盛,或右手亦盛,舌质偏红。(本方效高,若非重症,药可选用)

处方:煅龙骨30g(先煎),龙胆草6g,干地龙15g,石决明15g,珍珠母30g,左牡蛎30g(先煎)。药6味,水煎服。以此为主方。

加减法:如血压过高者,为应急计,应加羚羊角粉l~3g,吞服,日二三次。生石决增至30g(水煎)。

或指麻,四肢略有不利者,加桑枝30g,指迷茯苓丸15g(包煎)。

见头面热痒,烘热上升者,降阳潜阳之药,不能取得急效,可泄僭上之风热,加薄荷叶3g(后下),蔓荆子6g,嫩钩钩15g(后下),桑叶9g,使上热浮风,得辛凉之药而从上以泄,即古说“鸟巢高枝,射而去之”之法。也即《内经》“在上者因而越之”,越字应有催吐与发越诸义。服后常有头皮发痒,头目豁然清明,如《普济本事》所载服荆芥散后左额作痒之象。

见作吐者,是肝胆之火犯胃,病不在胃气之逆,但治肝胆,可加川连3g,黄芩9g,焦山栀9g,均以姜汁炒之,姜是《内经》“从治”之祛,亦即“反佐法”也。

如下肢麻木不利者,可加牛膝12g,木瓜12g,以加强地龙的作用。地龙既有咸寒润下之功,又有入土下潜之力,且有切分数段,而各段自能生存之特异能力。我最取其柔软屈曲,能伸能缩,颇具人类脉管曲张伸缩之态,更可取者是其软坚之效用。故于高血压、心血管疾患常用之,甚为得力。如炮制得法,并无土腥之气。

如兼患心血管病者,可配合生脉饮,复脉汤去姜、桂及阿胶。姜、桂畏助肝经之风热,阿胶则增加血中黏度,与心脏不利。

兼心悸少眠者,配茯神12g,远志3g,枣仁12g,或甘麦大枣汤(炙甘草3g,淮小麦30g,炒枣仁12g)等安神养心之法。

吾治慢性高血压,一般采用:①介类潜降;②石类镇定;③引阳归下;④辛凉泄风;⑤散之四肢;⑥清肝泄热;⑦平肝和胃;⑧软坚柔脉;⑨安神养心等法为基本。有兼症者治其兼症,待标症平则治其本,也有数法:①柔肝养肝;②滋水清肝;③滋金平木,则木能受制;④养心熄火,则火不燔木。方法不多,谨请指正。

本方也适用于高血压心脏病,但降压太低或感心率缓时,须适当减少龙骨、珍珠母。

● 【评析】

何时希认为冠心病的本质是标实而本虚,因此主张急则治其标,缓则图其本,反对去实亦即祛瘀一法到底的治疗。他提出冠心病治疗的四个阶段,即:治实;固脱;实中顾虚,虚中顾实;治虚为主,不忘顾实。并提出20余种祛脂除斑的治法,并认为治当取化整为零,逐步消除的方法,以免大块脱离引起弊端。对于高血压的治疗,亦取标本先后或兼顾的治则,治标以“三龙三甲汤”为主,待标症平则治其本,也有数法,如柔肝养肝、滋水清肝、滋金平木、养心熄火等。 9kjQ5Z1I0SaNoQi8FlXdWk/cqYTkGjjj3yybiz91q7CQTpoZ7NjEA8YoyXpMQ7aS

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