临证诊病的真实记录

从我进入儿科临床算起，至今已经50多年了。1966年我在附属医院见习，跟儿科曹颂昭老师抄方。曹老是无锡祖传曹氏儿科名医十四代传人，临床经验丰富，我随她门诊所抄病案至今珍藏在家中。其病案记录简明扼要、处方用药精炼，每方只有8味药上下，但亲眼所见确实是药简效宏，见识了名中医的临证功力。1967年夏天，借“复课闹革命”之机，几个同学联系到了南京儿童医院实习，我被安排在流行性乙型脑炎病房，跟随比我大几岁的陈大庆医师管一个病区的患者，陈医师就鼓励我为患儿开中药，居然收到效果，受到陈老师的表扬。后来我又陆续去了泰兴县人民医院、高淳县东坝医院、高淳县人民医院、徐州医学院附属医院、徐州专区医院和省中医院等多个大大小小的中西医院实习。有机会跟随不同年资的中医、西医老师临床，见到了城市、农村的不同病种。在那个特殊的年代，因为医院人手很缺，老师们便让我们这些实习医师担起了住院医师的职责。在跟师学习的同时，很多情况下我们这些实习医师往往独立处理患者，得到了大胆实践的机会。当时除了向老师请教之外，更多的是自己找书学习。除了温习教科书，我还有机会就到图书馆借书看。新中国成立前后的各种杂志，以及《小儿药证直诀》《保婴撮要》《临证指南医案》《温疫论》《丁甘仁医案》等书当年就已经粗读，虽属一知半解、囫囵吞枣，但总是有些收获，那几年的临床处方用药就有不少是借鉴了其中的吉光片羽。

大学后期到各医院实习以及毕业后到基层工作期间，我养成了用笔记本记录典型病案的习惯，曾先后记满了好几个笔记本，只可惜后来因屡次搬家散失不少。直到再回到母校攻读硕士学位，一本记有许多麻疹肺炎、流行性脑脊髓膜炎、胆道蛔虫病、肝脓肿、阑尾周围脓肿等若干重症病例的笔记本，在一次听课时放在课桌抽屉里忘了带走而丢失，造成了难以弥补的损失。现在手头留存的当年病案已经很少了。所幸自研究生毕业留校工作后，尤其是近十几年来，医院在名医堂电脑中设置了病案录入系统，才使临证病案得以大量保存。至今，我的病案库中已经载入约6000名患儿数万次的就诊记录。我的弟子们在总结分析这些病案的基础上，发表了几十篇学术论文，完成了多篇学位论文。

现在的学习、工作条件大为改善，我的工作室也有了2000册藏书，学校图书馆有数以十万计的图书可供借阅，而网络图书情报系统更为我们查阅中外文资料提供了海量的文献资源。尽管如此，古今名医医案永远是我们学习中医临证思维的不竭源泉，个人的医案积累则是自己临证诊病的真实记录。

《旧唐书·魏徵传》曰：“夫以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。”今天我说：学习前辈医家医案，可以醍醐灌顶；检阅现代学者医案，可以借石攻玉；审视个人积存医案，可以温故知新。医案之于医者，不可或缺也。

1.从古代医籍学习中医临证思维

中医儿科医案的古籍记载始于《史记·扁鹊仓公列传》中仓公（淳于意）诊治齐国二太子诸婴的儿子“珍籍”。淳于意诊脉后曰：“气鬲病。病使人烦懑，食不下，时呕沫。病得之心忧，数忔食饮。”随即处下气汤治疗，一日气下，二日能食，三日即病愈。从文中分析，诸婴子所患的“气鬲病”是情志怫郁造成烦闷而不思进食、时呕涎沫的病症。淳于意所用下气汤原方已佚，但可以分析为疏肝解郁、降气开胃的处方。这一医案为我们处治小儿肝胃不和之厌食提供了辨证论治的思路。

北宋钱乙《小儿药证直诀》为我们留下了“记尝所治病二十三证”的珍贵记录。钱氏临证以五脏辨证见长，他的病案充分体现了从五脏及其生克乘侮关系辨证的功力。如东都张氏孙“病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘，闷乱，饮水不止，全不能食。”钱氏认为，前医用凉药过久，使脾胃虚寒而不能进食，先用使君子丸消积清热、益黄散补益脾土，使患儿恢复正常饮食，然后再用泻白散泻其肺。此乃明辨患儿肺热不清是由于脾胃虚寒，土不生金，正不敌邪，所以先用使君子丸消积清热、益黄散温补脾胃，待胃气来复之后再予泻白散泻其肺热，使患儿获得痊愈。钱氏的众多案例告诉我们，既要熟谙五脏所主的病机特点，更要从五脏相关的整体观点认识疾病的病机，这样才能恰当地分清标本先后缓急，获得更好的疗效。

明代医家万全认病识证自有独特见解。如《幼科发挥·客忤似痫》载：“一儿半岁，忽日惨然不乐，昏睡不乳。予曰：形色无病。将谓外感风寒，则无外感之证；将谓内伤乳食，则无内伤乳食之证。此儿莫有所思？思则伤脾，乃昏睡不乳也。其父母悟云：有一小厮相伴者，吾使他往，今三日矣。乳母亦云：自小厮去后，便不欣喜，不吃乳。父急命呼之归，儿见其童嬉笑。父曰：非翁之妙术不能知也。”此案成为婴儿也有情志病的典型案例。《幼科发挥·肝经兼证》载：“一小儿痰壅而发搐，气促而喘，予用礞石滚痰丸，桑白皮煎汤，碾碎调服之。喘定痰下，搐亦止矣。”实录了他重剂攻克气促、痰壅、发搐重症的案例。《幼科发挥·胎疾》又载：“一儿解颅，未一岁认字念书，父母甚爱之。予曰：此儿胎禀不足，肾虚颅解，真阳弱矣；聪慧早发，真阳泄矣。恐遗父母忧。未一岁而发搐死。”给我们提供了临床对疾病诊断、预后判断重要性的案例。

明代薛铠、薛己父子著《保婴撮要》，论儿科病证221种，每病先论病因病机诊法治则，继列“治验”，共录医案1540则，是中医儿科古籍中蒐集医案为数最巨者。其所录病案虽然文字简洁，但叙证简明清晰、分析切中肯綮、方药处理恰当，因而能示人以为范。举例说，《保婴撮要·发热》：“一小儿夜间发热，天明如故，或小腹作痛，饮食少思，面色萎黄，热时面赤，不时饮食，此食积所致。用下积丸，治之而消。又用白术散，调理而安。”是从消积理脾治疗食积发热的典型案例。《保婴撮要·大便不通》：“一小儿大便不通，审乳母饮食厚味所致，用清胃饮以治母热，儿间饮以一二匙而愈。后乳母感寒腹痛，食姜酒之物，儿大便秘结，兼便血，仍用清胃散，每日数匙而愈。”给我们提供了母病及子、审证求因、母子同治的典型案例。更值得惊叹的是，薛氏父子兼通儿科、外科，因而能采用内治、外治、手术等多种方式处理小儿外科病。《保婴撮要·腹破肠出》载：“一小儿持碗跌仆，腹破肠出，即纳入，以麻线缝完，敷花蕊石散而愈。”当今儿科医师，能兼精于小儿内科、外科者又有几人？薛氏经验告诉我们，即使我们作为只是小儿内科的儿科医生，至少也必须懂得小儿常见外科病的诊断，并且清楚哪些情况可以用内科方法治疗、哪些情况是需要采用外科手术方法治疗的，必要时要及时转科处理，这样才能保证医疗安全。

清代夏禹铸擅长选用汤剂、针灸、推拿等疗法配合随证施治，值得我们学习效仿。如《幼科铁镜·呆笑》记载：“儿无甚病，忽然见人呵呵而笑，即不见人亦然，每日如是。治用桔梗三钱、半夏五钱、木通一钱、甘草五钱，煎服。随于顶心百会穴艾灸二壮，即愈。”《幼科铁镜·迅雷所惊》记载：“穿山林宅讳祥者，一子四岁，腊月被爆竹惊死，拿苏。”

据考证，《临证指南医案·幼科要略》可能是唯一由叶天士亲自撰写而传世的作品。书中所举病案对于后来吴瑭《温病条辨》的温病治疗系列方药形成起了先导的作用。例如，其中所载“某：温邪发痧不透，热毒内陷深藏。上熏肺为喘，下攻肠则利。皆冬温火化之症。经云：火淫于内，治以苦寒。幼科不究病本，不明药中气味，愈治愈剧，至此凶危。热邪内陷，川连、黄芩、飞滑石、炒银花、连翘、甘草、丹皮、地骨皮。”“王：痧后，及暮加，喉痛，咳。元参、犀角、鲜生地黄、连翘、花粉、丹皮。”如此等等，银翘散、清营汤等方就已现出端倪。

古人强调医师处方还要考虑到异法方宜。如《活幼口议·议张氏方》说：“宋朝徽宗太子寿王聪慧，幼时常发痫疾，诸大名医莫之安愈。时有草泽医生张涣挟盝货药于都下，召之入内，用药即效，官至翰林医正。”曾世荣分析张氏之所以获效，奈因张氏为北方人，所用方药符合北方地气天时形成的儿童体质特点。这也就是《素问·异法方宜论》所说的“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也。”

古代医家给我们留下的儿科医案为数厐大，值得我们终生不断学习，审问领会，方能得其精华，化为己有，获得博采众方的实际效果。余以为，我们今天研读古代医案，既要学习前辈医家如何审证求因、识病明证、处方用药的经验，更要由此形成我们自己应用整体观点、辨证论治的中医思维去认识和处理儿科疾病的方法，这才是学习前人医案得其所哉的真谛。

2.留下珍贵的现代临床诊治实录

我从20世纪60年代开始接触儿科临床，最早抄方于曹颂昭老，只是初涉门槛。后来在临床工作和随导师江育仁教授学习期间，才逐渐领会到现代中医病案撰写必须具备的一些基本要求，既要资料信息完整，又要体现中医学科特色，还要可追溯可随访，便于分析总结。具体说来，现代中医儿科门诊病案至少应做到三点。一要体例规范，如当年设计的《师承工作门诊病历》就包括一般项目（姓名、性别、出生时间、住址、就诊日期、联系人及联系办法）、主诉、病史、望闻切诊、理化检查、辨证分析、诊断（中医病、证，西医病）、治法、方药、医嘱，体会各项。二要体现中医特色，显示中医学整体观点、辨证论治、理法方药的完整性。三要资料齐全，包括完整的历次门诊记录、辅助检查报告、相关的出院报告、体检报告等。

学习前辈医家的医案是我们不可忽略的功课。前人医案是他们在一定历史条件下临证诊病的真实记录，让我们看到了他们如何出神入化地应用传统医学处治当时儿科临床疾病的场景。从古至今，儿科疾病谱的变化最大，仅是我从医以来的半个世纪，就经历了从烈性传染病肆虐、营养不良性疾病流行，到饮食失调性疾病滋生、行为障碍性疾病多发的巨大变化。所以，当代不少疾病很难从古人医案中找到现成的答案，尤其是现代出现的新病种，如手足口病、艾滋病、注意缺陷抽动障碍、多动障碍、性早熟等，但这并不是说我们今天不需要学习古人医案了，相反，前辈医家的医案积存是我们中医药宝库中最有实用价值的瑰宝。只要认真阅读、细心体会，我们就能从古代医案中吸取前人的辨证思路和珍贵经验，获得打开诊治当今临床常见病的钥匙。当然，这里还有博学、审问、慎思、明辨治学途径的把握，尊古不盲从，师古不拘泥，采撷精要，领悟要领，才是我们学习和应用古人医案的正确方法。

研习前人医籍，留下自己的临证实录，几十年的临床实践，留存至今和惜未留存的医案，使我的临床思维、处理能力不断提高。多年临床医案的整理，如治疗流行性脑脊髓膜炎、麻疹、小儿厌食、积滞、泄泻、肺炎、哮喘、癫痫等疾病形成的有效的辨证论治方法，至今仍在相关疾病的临床治疗中应用，并为弟子们所传承。治疗疑难病的医案，如儿童肿瘤、脑积水、幼年类风湿病、肝脓肿、孤独症谱系障碍、复杂性室性期前收缩等虽然不多，但回顾分析这些医案，也为我们探索这些疾病的诊治方法提供了思路，使认识得以深化，疗效得到提高。

我以为，医案记录务必真实，原始的客观资料不可以随意更改，理论分析则可在事后进一步思考的基础上再作加工，写下心得按语。医案留存主要是给自己看的，回顾阅读，审问慎思，必能看到自己之前处理的得失，如能参阅前辈、同道的医案，则有助于我们再治疗同类患者时临床思路和治疗方法得以提高。当然，同代人之间的医案交流、学术争鸣、效验共享，对于整个行业临床水平的提高更有着不可小视的潜在而深刻的影响。

时至今日，对于临床医案的记录、整理及总结分析有了更高的要求，提供了更广泛的应用前景。个案可以给人诊断辨证思路启发、治法处方用药借鉴，尤其是在少见病、疑难病，其价值更是不可轻视的。但是，今天循证医学又希望我们有更多大样本、多中心、随机对照的临床研究资料产生，为临床指南的研制提供高级别的循证证据，以便更广泛地指导临床应用。循证的临床研究要求首先按照研究目的设计标准病案，准确的一般资料，公认的诊断和纳入标准、排除标准，客观的疗效评价标准，明确的试验组和对照组治疗方法等都是研究的基本要求，也是病案设计的规范模式。通过大样本规范化医案的信息录入，再经过数理统计处理，就可以比较可靠地得出治疗方法的有效性、安全性结论。进一步通过数据挖掘，还可以总结分析各家辨证论治、处方用药的规律及其特色、优势所在，做出在真实世界基础上的可靠经验总结，为读者提供有价值的推荐诊治方案。近年来，我的弟子们已经在这方面做了不少有益的尝试。借助我的临床病案库，他们整理治疗当今临床常见病和部分少见病的临床经验，发表了很多学术论文，并有应用频数统计、关联规则、聚类分析等数理统计方法总结而中标的科研项目，以及诸多博士、硕士学位论文。

为了应用现代电子计算机技术和数理分析手段，提高临床病案总结分析的水平，自21世纪以来，我们还与有关技术人员合作，设计了肺炎等科研病案的数据录入系统，保存了国家科技攻关计划项目等完整而客观的信息资料，为进行数据分析总结成果、数据挖掘发现新的规律做了成功尝试。近年来，我们又在研究设计病案信息录入系统，并边使用边逐渐完善，希望能形成保留海量门诊诊治的客观资料，可用于名中医经验总结的病案库。有了这样的病案信息库，可以对数据进行分析，总结名中医独特的学术思想、临证思路和处方用药特色。相信通过现代技术方法的学习和应用，我们的中医儿科医案记录、整理、总结和分析水平会得到新的提升，为有效临床经验的推广应用提供更多资料。

以上临床科研资料的总结已在《汪受传儿科求新》中提供了一些案例，这本《汪受传儿科医案》只采录本人多年临床积累的一些个案。其范围大体涵盖了目前儿科临床多数常见病和部分少见疾病，也有极少数早期我作为全科医生时的成人案例，目的是将自己临床诊治的真实记录奉献给同道，如实报告本人的临证思路和方法。“大道至简”，医案总结不是为了猎奇，而是期望从中得到简明有效的临证启示。本书是否能为中医儿科临床提供杯水之润，其中不足甚至失误，还望同道评判。