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孟某，女，7岁。2013年10月19日初诊。
主诉：反复鼻衄2年余。
患儿系足月剖宫产儿，母乳喂养，按时添加辅食。近2年经常鼻衄，于天气干燥时频繁发作。家长诉曾查血常规正常，压迫后可自行止血，未予治疗，近期鼻衄较前频繁、血色鲜红、夜间尤著，因而来诊。刻诊：患儿无鼻塞、鼻痒、流涕，自觉鼻干，时有鼻衄，无其他出血现象，纳食可，大便日行1次，质偏干，夜寐梦多易醒，喜翻身，咽稍红，舌质红，舌苔薄黄。诊断：鼻衄（鼻出血），证属阴伤肺热，治以清肺养阴和络止血。
处方：桑白皮10g，地骨皮10g，南沙参10g，麦冬15g，生地黄10g，瓜蒌皮6g，玉竹10g，牛膝10g，黄芩10g，焦栀子6g，仙鹤草10g，白茅根15g。14剂。每日1剂，水煎服。
11月9日二诊：患儿服药2周，只在服药5天时鼻衄1次，鼻干减轻，咽痒，余无明显不适，咽红，舌质红，舌苔薄黄。继予前方出入，增利咽药物再进。
处方：桑白皮10g，地骨皮10g，南沙参10g，麦冬15g，生地黄10g，瓜蒌皮10g，牛膝10g，蝉蜕6g，玄参10g，虎杖12g，败酱草15g，芦根12g，白茅根12g。14剂。每日1剂，水煎服。
此后患儿未来复诊。数月后因腹痛来诊时，家长诉鼻衄未再发作。
按语： 鼻衄一证，为儿科常见病之一。对以鼻衄主诉前来就诊者，应首先询问有无其他出血症状，以及作血常规及必要时的出凝血功能等甚至骨髓象检查，以排除全身性疾病包括血液系统疾病引起的鼻出血。儿童鼻腔疾病引起出血，最常见于各种鼻炎引起的鼻黏膜损伤，以及小儿揉鼻挖鼻、鼻外伤，也有极少数为患儿塞进了鼻腔异物甚至鼻咽部肿瘤产生者。
在排除了全身性疾病及鼻腔异物、鼻咽部肿瘤等疾病之后，临床最常见的鼻出血原因在于鼻窒、鼻鼽和鼻渊，如《万氏家藏育婴秘诀·治鼻》所说：“鼻流清涕者，其症有二。或外因伤风得之，喷嚏流涕，风属阳，其病为热……内因脑热，鼻流浊涕不止，名曰鼻渊。久而不已，必衄血。”以余经验，鼻衄可分为肺热熏窍、风束肺窍、阴虚血热、气不摄血等证，其中亦有兼而有之者，如本案即兼有肺热、阴虚二证，因而取泻白散、沙参麦冬汤意合方加减取效。
周某，男，7岁。2018年4月16日初诊。
主诉：鼻衄4年，皮肤血肿块1年。
患儿近4年来无明显诱因下反复出现鼻衄，片刻可自止，秋冬季频发。1年前始出现皮肤肿块，主要位于双下肢胫前侧，初红后紫，高出皮肤，压之疼痛，运动后加重，予相关活血化瘀药口服后可有所缓解，但易反复发作。患儿近3月来鼻衄次数增多，出血量较多，夹血块，无鼻塞、流涕、鼻痒等不适。曾查血常规、出凝血功能等未见明显异常。平素好动，注意力不集中，近日喜叹息，纳食一般，大便偏溏，夜寐轻微打鼾，寐后下肢易抽筋，下肢散在紫红色肿块，咽红，舌苔薄黄。既往有“荨麻疹、腺样体肥大”病史，每年患“支气管肺炎”1～2次。诊断：鼻衄（鼻出血），辨证为血热妄行生风，治以清热凉血消风。
处方：水牛角片20g（先煎），生地黄15g，赤芍10g，牡丹皮10g，紫草10g，蒺藜10g，玄参10g，仙鹤草10g，牛膝10g，焦栀子6g，板蓝根12g，茅根15g。14剂。每日1剂，水煎服。
5月27日二诊：患儿服上药期间，患支气管肺炎1次，鼻衄1次，皮肤肿块仍有，急则治标，中药转从宣肃肺气，清金化痰治疗。刻诊：患儿皮肤肿块已消，伴色素沉着，不痒不痛，近日鼻衄未作，自觉咽部有痰，无咳嗽、鼻塞、流涕等不适，纳食改善，有时嗳气，稍有口气，大便成形酸臭，小便量少色黄，寐多翻身易醒，偶有打鼾、齘齿，咽红，舌苔薄白。既往有“HP（+）”病史。辨证为血热络伤、肺热阴虚，治以清热凉血，养阴活血。
处方1：水牛角片20g（先煎），生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，玄参10g，紫草10g，仙鹤草10g，牛膝10g，忍冬藤10g，焦栀子6g，茅根15g。14剂。每日1剂，水煎服。
处方2：参三七粉100g。每服1g，1日3次。
6月10日三诊：患儿服上药期间，诸症有减，鼻衄2次，量中，有血块，皮肤血肿未现，夜间鼻塞，口干喜饮，纳食尚可，二便尚调，夜寐改善，咽红，咽后脓痰，舌苔薄黄。辨证为血热未清、肺热熏窍，继治以清肺凉血止血。
处方：桑白皮10g，地骨皮10g，牛膝10g，水牛角片20g（先煎），牡丹皮10g，生地黄12g，赤芍10g，仙鹤草10g，侧柏叶10g，焦栀子6g，生甘草3g，茅根15g。14剂。每日1剂，水煎服。
6月24日四诊：患儿服上药期间，皮肤血肿未出，鼻衄3次，遗尿2次。刻诊：患儿一般情况可，口干喜饮，纳食尚可，稍有口臭，大便正常，小便偏少，夜寐稍有打鼾，偶有梦呓，咽稍红，舌苔薄黄。近期血肿未出，鼻衄仍作。治宗前法。另予参三七粉，每服1g，1日3次。
7月8日五诊：患儿服上药期间，鼻衄1次，量少，片刻自止，皮肤血肿未现，遗尿未作。刻诊：患儿一般情况可，纳食一般，二便正常，夜寐轻微打鼾，咽稍红，舌苔薄黄腻。患儿鼻衄已少、血肿已消。治疗继取前法加减。
7月22日六诊：患儿服药期间鼻衄未作，皮肤血肿未出，余症皆平。继取前法加减治疗巩固。后患儿未再来诊。2019年3月患儿因咳嗽来诊，诉鼻衄未再发作。
按语： 本案患儿鼻衄病史已经4年，伴见皮肤血肿，无明显鼻渊等病史，辨证为血热妄行，予清热凉血法为主治疗，以犀角地黄汤加味。又因有多次肺炎史，认为有肺热熏窍，加用泻白散。坚持治疗4个多月，方才使鼻衄得以控制。