关于意外伤害的讨论,医学界所指的意外,指由于受医学科学水平限制和病人病情或体质特殊等不可抗拒或不可预见因素,医疗机构在诊疗或护理过程中导致病人出现难以预料和防范的不良后果的情况。 保险业界认为,意外是指被保险人的主观状态而言,指被保险人事先没有预见到的违背被保险人的主观意愿行为。由于伤害的种类繁多,引起的后果多样,目前对伤害的定义也多种多样。美国疾病预防控制中心(CDC)定义的伤害是:由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧,并由此引起的心理损伤。 1998年,中国流行病学者李立明建议我国伤害的操作性定义为凡具有下列情况之一者:①到医疗机构诊治,诊断为某一种伤害;②由家人、老师或其他人做紧急处置或看护;③因伤请假半天以上。 保险业界认为“伤害”,是指被保险人的身体遭受外来侵害,使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。伤害有致害物、侵害对象、侵害事实三个要素过程。不同学科的学者对意外伤害也有不同的解读,“意外”是指人所遭受到的非本意的客观事件,“伤害”泛指因各种物理、化学、生物事件导致人体发生暂时性或永久性的损伤、伤残和死亡事件。 “伤害”是指由于客观事件导致人身体受到损害、残疾以至死亡(陈国彧,2005) ,是一个严重威胁人群健康的、世界性的重要公共卫生问题(吕筠等,2006) ,是人类死亡和疾病的直接主要原因之一(蒋武等,2014)。 无意识的、意料之外的伤害事件除了引起人体机能损伤外,也可能造成精神创伤或心理障碍。
关于意外伤害的类型,学界有不同的分类方法。有的按学科来分,如郑学青(2007) 、GuptaDK(2010) 、彭利军等(2010) 指出,意外伤害是指突然发生的事件对人体造成的损伤,包括物理、化学和生物类伤害。有的按损伤程度将意外伤害分为非致命伤和意外死亡。有的按国际分类标准来分,如向兵(2003) 认为将意外伤害主要分为14类,即交通事故、运输事故、意外性机械窒息、砸伤、切割伤、溺水、触电、自杀等。有的根据伤害性质将意外伤害分为交通伤害、溺水、中毒、跌落(跌倒)、嬉戏、火灾与烧(烫)伤、窒息、医源性伤害、职业伤害、肉体或精神伤害;有的根据伤害发生地点将意外伤害分为机动车伤害、工作场所伤害、家庭伤害、公共场所伤害。伤害发生场所主要是道路、家庭和公共场所,比例分别为33.9%、32.8%和24.2%。本研究按受伤害者的身份来分,分为注册学生、临时交流生、不同年级学生、不同性别学生、不同年龄学生、不同民族学生、不同生源地学生、不同时段的伤害等。
从意外伤害的含义与类型,我们可以注意到,意外伤害具有如下基本特征:
(1)非本意。即预料外的和非故意的事故,如飞机坠毁、飓风、空中坠物等情况。有些意外事故是可预料到的,但由于当事人疏忽而引致的,如电器充电,在停电时未切断电源就离开,造成火灾。另有些事故虽是可以预见,但客观上无法抗拒或在技术上不能避免,如宿舍失火,火封住出口,迫不得已跳窗致伤;或技术上可以避免,但法律和职责不允许;或为履行义务,如与歹徒搏斗受伤。还有一种情况是对当事人不意外,但对于第三人或管理者来说是意外,如被老师批评后自杀、自伤。
(2)外因所致。指身体外部原因造成的事故,如食物中毒、被洪水吞没、被性侵。
(3)突发性。即意外伤害在极短时间内发生,来不及预防,如被抢劫、行径中突然被撞倒等。
(4)非自然疾病所致。指非疾病引发的身体伤害。
关于意外伤害的原因,研究发现,造成农村居民意外伤害发生的因素主要包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、就业状况、家庭经济状况、健康状况等。
美国著名安全工程师海因里希(Herbert William Heinrich)统计了55万起机械事故,其中死亡、重伤1 666起,轻伤48 334起,其余为无伤害事故。他惊奇地发现一个规律:在机械事故中,死亡或重伤、轻伤或故障以及无伤害事故的比例为1∶29∶300,即在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,29件造成人员轻伤,1件导致重伤或死亡。这一规律被称为海因里希法则(Heinrich'sLaw),又称“海因里希安全法则”“海因里希事故法则”或“海因法则”,也被称为“危险金字塔”,如图2-1所示。
图2-1 “危险金字塔”
该法则认为,虽然伤亡事故可能毫无征兆地在某个瞬间突然发生,但事故的发生并非是一个孤立的事件,其发生、发展过程具有一定因果关系,包括如下5个因素:
(1)遗传及社会环境。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执等不良性格;社会环境的不良因素可能成为妨碍教育的负向力量,助长个人性格上的缺点发展。
(2)人的缺点。鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格,缺乏安全生产的知识和技能等可能使人产生不安全行为或造成机械、物质的不安全状态。
(3)人的不安全行为或物的不安全状态。人的不安全行为,如在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等;物的不安全状态,如没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、照明不良等。
(4)事故。由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的、意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等是典型的事故。
(5)伤害。由于事故对人身产生的伤害具有直接性,有人用多米诺骨牌来形象地描述事故发生的因果关系:多米诺骨牌效应中,一颗骨牌被碰倒了,其余的骨牌将产生连锁效应被相继碰倒。如果移去其中的一个骨牌,连锁效应则被破坏。同样,如果在企业安全生产中,我们注意防止人的不安全行为,消除机械的不安全状态,避免发生伤害事故的连锁效应出现,伤害事故就可以有效降低或避免。
关于伤害的鉴定和责任归属,K.J.Busam等(1999) 提出伤害统计的对象是至少缺课半天或曾接受医务人员的治疗;Li-Pingli和Shenghen Wang(2003) 研究了中国汕头市学龄儿童伤害的发生特点、原因以及医疗后果。吴英杰(1999) 根据国家法规和习惯之间的不一致性,探讨了未成年学生意外伤害险的定价原则。尹力和龙玫(2008) 分析了我国中小学校责任险用商业化来分担学校承担的学生意外伤害事故的经济赔偿责任。
关于意外伤害的预防,L.M.Hussain和A.D.Redmond等(1994) 验证了及时救护可以减少意外伤害的死亡率,Bijur P E,Stewart-Brown S,Butler N.(1986) 对11 966名学前儿童的行为习惯和意外伤害之间的关系研究后得出,儿童行为和伤害之间的关联性强于伤害和社会之间的关联。
Latane和Darley“责任扩散”实验(Latane&Darley,1970)提出了干预模式和社会作用力论(Latane&Nida,1981)。1980年,其团队做了48个危机情境实验,分别测试了个体自己作为旁观者独自在场,和除了自己外还有其他人在场的情况下,所给予他人帮助的可能性。通过对比分析,大约有90%的被试者,也就是接近6 000人,认为自己独自在场时更愿意伸出援助之手。即面对危机事件,有他人在场时会降低人们对事件的干预欲望。 而且人越多,干预力量越大。这也许与人的从众心理有关。
关于干预模式,国外伤害干预有一些较为成熟的理论,包括“四E”干预理论、Haddon模型中十项伤害预防策略、主动干预与被动干预结合理论 。
“4E干预”理论认为,工程干预(engineering intervention)是指通过对环境与产品的设计和革新,使其伤害风险减少或无风险。经济干预(economic intervention)是指通过经济鼓励或罚款来影响人们的行为。强制干预(enforcement intervention)是指国家通过法律措施对增加伤害危险的行为进行干预。教育干预(educational intervention)是指通过健康教育增强人们对伤害危险的认识。其中,技术干预的预防效果最直接、最快,其次是教育干预。国内有学者在此基础上提出了“5E”干预理论,新增的第五个E为“即时的紧急救护(emergency care and first aid)”。
Haddon模型提出了预防伤害的十大策略,即:①预防危险因素形成;②减少危险因素含量;③预防现有危险因素释放或减少释放可能性;④改变危险因素释放率及其空间分布;⑤将危险因素从时间、空间上与可能伤害对象隔离;⑥在危险因素与受保护者之间设置屏障;⑦改变危险因素的属性;⑧增加人对危险因素的抵抗力;⑨对已造成的损伤提出针对性防控措施;⑩采取有效治疗及康复措施使伤者保持稳定。
主动干预与被动干预理论很容易理解。主动干预即采取积极措施使干预奏效,也就是我们常说的“超前行为”,提前定期预判。主动要求或指导人们改变行为习惯或方式,在每次暴露危险行为时要实施安全行为。被动干预并不是不需要主动作为,而是对已经出现的危险因素,通过改善因子属性、媒介或环境来实现。前者重在“防患于未然”,后者是“因势而为”。被动干预相比主动干预,成效更直接或更立竿见影。两者结合能产生更好的预防伤害发生的效果。