第二节
健康档案的建立

※ 学习目标

1.熟悉健康档案在健康管理中的应用。

2.掌握个人健康档案、家庭健康档案的基本内容。

3.熟悉利用计算机录入及清洗健康信息的方法。

4.掌握信息保存的要求。

5.掌握电子健康档案的建立与应用。

※ 知识要点

健康档案是记录个体及群体健康管理（疾病防治、健康保护和健康促进等）过程的系统化文件，是为大众提供优质医疗保健的基础。一份良好的健康档案能体现健康管理过程的连续性，还可加强不同部门医疗保健专业人员之间的沟通。健康档案作为记录相关健康信息的载体，是实施健康管理的基础，也是制订健康管理计划的依据。通过准确、规范和科学的记录，健康档案为参与健康管理过程的医疗保健专业人员提供健康信息参考，协助相关健康信息共享和多学科团队沟通，提高健康管理风险评估数据及临床研究分析数据的可用性。

中华人民共和国国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）高度重视国家健康医疗大数据服务，正研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、公共卫生、医疗服务、医保等信息标准体系，并逐步实现互联互通、信息共享和业务协同。重庆市实现了全市跨区域、跨医疗机构的健康档案和电子病历数据共享和互联互通调阅。同时，国家卫健委将统筹推进全民健康信息平台等基础设施建设，提升基层医疗机构网络覆盖水平，增强网络承载能力，推进全国各医疗机构医疗信息共享；深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动，整合资源，促进多码融合应用服务，助力医疗信息化建设；深化落实《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规要求，加强数据安全管理、隐私保护，保障患者个人健康档案信息安全。

健康档案可分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，分别是针对个人、家庭和社区提供健康管理服务的依据。

一、建立健康档案的基本要求

1.收集信息需真实、全面、完整

信息的真实性及全面性是有效实施健康管理的关键，同时应考虑各种影响因素，防止漏掉重要的健康信息，被采集者填写的问卷要保证其真实、全面、完整。

2.信息录入需及时、准确、科学

健康档案是个体或群体健康相关信息的持续记录。记录健康档案的过程中，应将所收集的信息及时录入，并在记录完成后与被采集者核实以确保信息的准确性及科学性。在进行计算机系统录入时，建议采用双份独立录入校对的方法，再进行计算机逻辑检查，以保证信息准确。

3.信息保存需规范、安全、实用

健康档案信息保存是管理健康档案的重要环节，应特别给予重视，信息的保存需制订严格的规章制度和管理流程。信息管理部门应建立相应的网络安全管理办法，加强内部管理、用户管理和授权管理，同时注重其实用性。

二、健康档案的内容

1.个人健康档案

（1）基本信息（详见调查问卷设计部分）：①个人一般情况：包括姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、信仰、血型、文化程度、职业、收入水平、婚姻状况、家庭状况、家庭住址、联系电话等。②生活方式：包括吸烟、饮酒、睡眠、饮食情况、锻炼情况等。 ③健康状况：包括疾病史、家族史、药物过敏史、心理健康状况、生活重大事故等。

（2）健康体检报告：健康体检报告是针对管理对象的性别、年龄等健康危险因素制订综合性健康检查方案的结果，通过检查可起到早期发现疾病的目的，也为制订健康管理方案提供依据。

（3）健康管理方案（详见个性化健康管理方案的制订）：健康管理方案是对健康体检结果和健康调查信息进行综合性评估，包括主要综合健康信息、疾病风险评估报告、日常保健建议、其他分析建议等。

2.家庭健康档案

家庭健康档案包括家庭基本信息表、家庭结构及家系图、家庭评估、主要健康问题、干预计划等，是以家庭为单位开展健康管理的重要参考资料。

（1）家庭基本信息表（表 1.1）：①家庭一般情况：包括家庭住址、家庭人口数、现住人口数、子女数等。②居住环境：包括地理位置、人均居住面积、人文环境等情况；③家庭成员健康档案。

（2）家庭结构及家系图（图 1.1）：家庭结构类型主要有核心家庭、无子女家庭、单亲家庭和重组家庭等。家系图是用来描述家庭结构、家庭遗传问题和成员之间关系等情况的工具，是相对稳定的家庭资料。

（3）家庭成员主要健康问题及干预计划表（表 1.2）：主要健康问题是指家庭发生的各种生活习惯、情感危机、成员患病等与健康有关的问题。家庭健康干预计划是根据主要健康问题所提出的有针对性的健康干预措施及随访等记录。

3.社区健康档案

社区健康档案是在社区开展健康管理的重要资料，主要包括社区基本情况、社区卫生服务资源及居民健康状况等内容。

（1）社区基本情况：包括社区地理位置、自然和人文环境特征、社区产业及经济状况、社区内部各种组织及其相互关系等。

（2）社区卫生服务资源：包括卫生行政机构、各级医院、诊所、药店、疾控中心及疗养院等卫生服务机构；医师、护士、技师、药剂师等卫生人力资源。

（3）居民健康状况：包括人口数量、年龄结构、性别分布、文化构成、出生率、死亡率和自然增长率、社区疾病谱、主要疾病分布、死因谱等。

三、健康信息的收集

健康信息的收集按照所选定的健康调查表，逐项询问服务对象相关的信息。

1.收集资料前的准备

通过培训，熟悉健康信息记录表，使用记录表进行预调查。

2.确定调查对象并签署知情同意书

知情同意书要由被调查对象自主、自愿签署，不得诱导和强迫。

3.调查方式

通常以面对面直接询问、扫描二维码、电话沟通等方式进行调查，按问卷内容顺序逐一询问并作记录。

四、健康信息录入、清洗

1.信息录入

信息录入是把收集到的信息录入计算机保存，以便下一步分析和使用。一般情况下，在调查问卷设计阶段就编写了调查问卷的编码，并在调查问卷里留出空格，要求调查者按照编码手册中所规定的编码填入相应的数值。

2.信息清洗

信息清洗是指检查录入信息准确性的过程，包括检查核实数据编码是否正确、问题与编码的转换是否正确、录入是否正确等。

五、健康信息的保存

1.数据库信息保存

数据库信息保存是指录入后的数据库文件的存档。信息录入完成后，应及时保存数据库文件，还要进行双备份，分别保存在不同的计算机相应的文件夹内，并向上一级管理者报告。

2.调查问卷的保存

有档案保管设施，指定专人管理，保证档案的完整、安全、方便查阅。

※ 技能要求

（1）个人健康档案（图 1.2—图 1.4）。

（2）家庭健康档案。

（3）以重庆医科大学附属第一医院现应用的“希和 V6.0 版本健康管理软件”为例，练习电子健康档案的建立和数据分析。

※ 思考题

1.建立健康档案有哪些要求？

2.个人健康档案的基本内容有哪些？

3.健康信息收集的流程有哪些？

（王永红、曾凡玲）

参考文献

［1］吕晓华，陈志远. 国内外居民健康档案研究与实践［C］. 中国科协年会，2009.

［2］陈君石，黄建始。健康管理师［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007.

［3］王陇德。健康管理师国家职业资格三级［M］. 2 版。北京：人民卫生出版社，2019.

［4］中华人民共和国国家发展和改革委员会关于印发《国家基本公共服务标准（2021 年版）》的通知［EB/OL］.（2021-4-20）

［5］ Mathioudakis A, Rousalova I, Gagnat AA, Saad N, Hardavella G. How to keep good clinical records. Breathe (Shef) . 2016;12(4):369-373. doi:10.1183/20734735.018016 wZtxuq7nQzDt1pzUELPuNjMgJCTKwYLblAzFffiGwlIk3uJPEAgUUCZL4p82fnIb