第一节
髓腔入路的制备

一 课前导读

1.髓腔的基本解剖结构。

2.牙科显微镜下髓腔入路的设计与制备。

3.牙科显微镜下定位根管口的方法。

二 学习内容

1.牙科显微镜下制备髓腔入路。

2.牙科显微镜下寻找上颌磨牙近颊腭侧根管（MB2）。

三 术前评估

术前全面了解患牙的基本情况，患牙髓腔解剖结构决定了髓腔入口的形态，影像学检查有助于全面分析患牙的髓腔特点，优化髓腔入口的设计。根管治疗术前须对患牙拍摄X线片；如果需要，可以拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）。操作前研读术前X线片或CBCT，了解患牙的髓腔解剖结构，评估龋坏部位和范围、髓室位置及与咬合面的距离、根管口位置、根管数目、形态及钙化程度等。

四 器械和材料

口腔综合治疗台，牙科显微镜，橡皮障系统，高速涡轮手机，慢速手机，球钻，裂钻，安全车针（图3-1-1），长颈球钻，根管口探针（DG-16和JW-17），显微口镜，Stropko微冲洗器，显微根管锉，K锉，C+锉，超声治疗仪及工作尖，0.5%~5.25%次氯酸钠（NaClO）溶液。

五 方法和步骤

（一）术区隔离

橡皮障系统是术区隔离的重要工具。术区隔离提供清洁的治疗区域，提高操作效率，是进行非手术显微牙髓治疗的第一步。当橡皮障安置完成后，医师应仔细检查橡皮障与牙齿之间有无渗漏，对微小的渗漏区域可以用橡皮障封闭剂获得完善的隔离。

（二）调节椅位及显微镜

调节术者和患者的椅位，调节显微镜使术野清晰，易于观察和操作。

（三）去除龋坏组织、充填物和修复体

在开髓和疏通根管之前，应去净患牙的龋坏组织和不良修复体，可进一步评估患牙的可修复性和保存价值。拆除修复体有利于暴露患牙的真实形态，确保正确的髓腔入路。还应去除薄壁弱尖和无机釉，适当降低咬合，预防治疗周期内出现牙体折裂。在完成上述操作后，可以制作假壁以便橡皮障夹稳定夹持在患牙上。

（四）设计和制备髓腔入口洞形

操作前需要掌握髓腔的基本解剖结构，熟悉不同牙位开髓洞形设计的要点。开髓洞形主要受髓室形态的影响，而髓室形态存在增龄性变化。因此，术前研读X线片，有助于开髓洞形的设计。

选择合适大小的裂钻并将其安装在高速涡轮手机上，在设计好的开髓洞形的中央进针，初步制备一个略小于开髓洞形的深洞，逐步加深窝洞。

（五）穿通髓腔

根据X线片分别估算患牙从切端或 面至髓室顶、髓室底的距离，在接近髓腔时调整车针方向平行于牙体长轴，在高耸的髓角处穿通髓腔（图3-1-2）。如果髓腔较小，则可在较粗的根管口对应的位置穿通髓腔。

如果已经达到预估深度却没有落空感，应仔细检查是否为偏离牙体长轴或髓室钙化而导致落空感不明显。必要时再次拍摄X线片，避免髓腔穿孔等并发症的发生。

（六）揭尽髓顶

穿通髓腔后，采用合适的球钻紧贴髓顶牙本质，以提拉的方式沿牙体长轴方向钻磨揭顶，同时修整髓腔入口外形。如牙髓出血明显，影响视野清晰程度，则可用挖匙结合0.5%~5.25%次氯酸钠（NaClO）溶液冲洗去除冠髓并止血后再继续操作。推荐使用安全车针或超声工作尖，在牙科显微镜下揭除髓室顶，这样可减少牙体组织不必要的切削。在揭除髓室顶的过程中，车针不要向髓室底方向加压。用探针检查髓角等部位的髓室顶是否完全揭除。可采用金刚砂涂覆的超声工作尖，将突入髓室和覆盖根管口的牙本质去除。

（七）修整开髓洞形

去除髓腔侧壁和根管口处阻挡器械进入根管的结构，使器械能够顺畅进入根管。前牙髓室舌侧和后牙髓室颈部的突出的牙本质领可能会遮挡根管口，妨碍根管口定位和器械进入，可在牙科显微镜下使用小号球钻、安全车针或超声工作尖去除。最后，修整开髓洞形，使洞壁光滑（图3-1-3）。

（八）根管口的定位

根管遗漏会对根管治疗的效果造成不良影响，因此在牙科显微镜下寻找并确认根管口是非常重要的步骤（图3-1-4）。对于一些根管口定位困难的患牙，需要掌握根管分布的特点，判断根管口的位置。一般来说，髓室底颜色比髓室壁颜色更深，根管口常位于髓室底与髓室壁的交界处、牙根发育融合线延伸的末端。除上颌磨牙外，多根管牙的根管口呈对称分布，髓室底中心沿髓室底暗线近远中方向做一条直线，颊、舌侧根管口到这条直线的距离相等，且位于这条直线的垂线之上，多根管牙根管分布对称的特点有助于根管口定位。另外，对于一些特殊的根管，比如下颌前牙第二根管、上颌磨牙近颊腭侧根管（MB2）、下颌磨牙近中中央根管、下颌第二磨牙C形根管等，需要掌握它们分布的特点，便于探查和定位。

以牙科显微镜下寻找上颌磨牙MB2为例，介绍根管口探查的方法。

（1）掌握髓腔解剖结构：MB2多位于近颊根管口的腭侧0.5~5.0mm范围内（图3-1-5），其根管口常被牙本质突覆盖。当未探及MB2根管口时，首先应寻找其他3个根管，近颊根管口和腭侧根管口构成一条假想连线，从远颊根管口做这条连线的垂线，两条线的交点近中部位即为MB2根管口的位置。

（2）术前影像学分析：拍摄多角度根尖片或拍摄CBCT，牙根越扁，越可能有双根管；近颊根管越偏离近颊根的中心，越可能存在MB2（图3-1-6）。

（3）确保操作视野清晰：适当扩大、修整开髓洞形为斜四边形，去尽髓腔内容物，用NaClO溶液充分冲洗溶解牙髓组织。

（4）显微镜下观察：按照前述根管口定位的法则，干燥髓室，观察牙本质颜色和髓室底沟纹的走行，尤其是近颊根管周围类似峡部的沟纹；用亚甲蓝等染料涂抹患牙髓室壁，再用水冲洗去除染色剂，观察着色的根管口；或者将一滴NaClO溶液滴在可疑根管口处，在高倍镜下观察气泡初起的位置，寻找隐匿根管口。

（5）探查根管口：用根管口探针或C+锉探查，找到有夹持感或出血、探痛的位置，可能是MB2的位置。由于根管口上方存在牙本质阻挡，所以器械探查时需要偏向远中探入。

（6）选择性切削牙本质：在近颊根管口与腭根管口连线的近中位置寻找MB2，用小号金刚砂球钻或超声工作尖切削阻挡的牙本质和钙化物，暴露MB2根管口。

（7）疏通MB2：使用小号K锉疏通MB2。

（九）检查器械进入的直线通路及有无额外根管

在显微镜下，用根管口探针沿着髓室底沟裂探查有无额外根管。检查每处根管口的直线通路建立情况，可用显微根管锉或小号锉分别进入各根管口，如果锉能够无阻力地到达根管中下段或弯曲根管的第一个弯曲处，提示直线通路已建立。

（十）修整、光滑髓腔入口洞形

对髓腔入口洞形的外形线进行修整和光滑，光滑的边缘可以避免冠部渗漏的发生。

六 注意事项

1.熟记各牙位髓腔解剖特点，钻针以正确的角度开髓，避免形成台阶或侧穿。

2.避免开髓口过小造成髓室顶未揭全或遗漏根管；避免开髓口过大，切割过多的健康牙体组织。

3.开髓后修整髓腔入口洞形的外形线，光滑的边缘可以避免冠部渗漏的发生。

七 实习评分

1.评定操作过程中术者体位以及牙科显微镜调节是否正确。

2.评定各类治疗器械使用的熟练程度。

3.评定对根管口定位各种方法的掌握情况。

4.评定开髓完成后髓腔入路的建立情况。 RxHcxsw/ZC7CHLoTpq6B1vnKHvSv7YJiwdFx2qLLoITyHYi7hDj5z2meXAJsv8z5