第二节
显微牙髓治疗的护理配合

一 课前导读

1.四手操作的定义。

2.四手操作在显微牙髓治疗中的意义。

二 学习内容

1.助手的体位、治疗器械传递和交换的方法。

2.显微牙髓治疗常用器械的传递方法及注意事项。

三 术前评估

评估患者的全身情况，询问患者基础疾病、药物过敏史等，根据治疗内容告知患者治疗流程、步骤等，并征得患者同意。

四 器械和材料

牙科显微镜，口腔综合治疗台，助手椅，卡局式注射器，卡局芯式麻醉剂，专用注射针头，橡皮障系统，显微口镜，K锉，无菌海绵块，垂直加压充填器，机用镍钛根管预备系统，Stropko微冲洗器，吸唾器。

五 方法和步骤

（一）操作前的准备

在进行操作前，助手应根据具体的治疗内容准备合适的仪器、器械、材料、药品等，并将器械、材料等有序地摆放在助手侧治疗台。根据治疗牙位调节椅位灯光。在牙科显微镜使用前，助手需要对显微镜的相关部位进行隔离防护（图2-2-1），如在旋钮处放置避污帽，在把手处贴避污膜或套避污袋等，并接通显微镜电源、打开开关。

（二）助手体位及助手镜调节

在进行四手操作时，治疗区域应遵循“时钟概念”，医师工作区位于7—12点，助手工作区位于2—4点，器械传递区位于4—7点，助手侧治疗台一般放在静止区即12—2点位置（图2-2-2）。助手面对医师，座位比医师高10~15cm（图2-2-3），双脚放在座椅底盘脚踏上，座椅扶手位于肋下区（图2-2-4），助手可利用助手椅弯形扶手承托上躯以达平衡。助手与患者平行而坐，助手髋部与患者肩部平齐，大腿与地面平行，尽可能靠近患者。

对于配有助手镜的牙科显微镜，医师调节好椅位和显微镜后，助手才能调节助手镜。助手通过调节瞳距、屈光度、助手镜与术区的垂直距离等，获得清晰的视野和舒适的体位。

（三）器械传递

助手应根据患者治疗内容和治疗流程，及时传递相应的治疗器械。器械传递区域位于4—7点，禁止在患者头面部传递器械。传递器械时，应尽可能靠近患者的口腔，传递动作应准确无误，以免污染器械和损伤患者头面部。在牙科显微镜下操作时，视野局限，医师应尽量减少视野改变，故医师的手应保持在操作区不变，助手将器械传递至医师镜下视野范围内，确保将器械精准地传递给医师。常见的器械传递方法如下。

1 握笔式传递法

助手握持器械的非工作端或器械远中端进行传递，大多数诊疗器械可以用握笔式传递法进行传递，这是临床最常用的器械传递方法（图2-2-5）。

2 掌拇握式传递法

掌拇握式传递法多用于传递麻药（图2-2-6）。

3 掌式握持传递法

掌式握持传递法主要用于传递血管钳、橡皮障夹钳或拔牙钳等（图2-2-7）。

需要注意的是，助手将器械传递给医师时，应轻加压提示医师接稳器械。当器械使用完后，医师示意助手更换器械。在器械交接时，医助双方应给对方信号，确保器械交接准确无误。

（四）器械交换

1 双手器械交换法

双手器械交换法一般用于传递检查器械，助手双手以握笔式握持器械一端，将器械传递到医师双手中，或助手从医师双手中接过使用过的器械（图2-2-8）。传递器械时，助手应根据医师接过器械后操作的便利性调整器械工作端的方向，以便医师接过器械后能直接使用。

2 旋转器械交换法

助手以无名指和小指接过使用后的器械，拇指、食指、中指握住器械旋转180°，将需要反复使用的工作端清理干净，再传递给医师使用（图2-2-9）。

3 平行器械交换法

以助手的拇指、食指及中指递送已灭菌的器械，以无名指和小指接过使用后的器械（图2-2-10）。

（五）显微牙髓治疗常用器械的传递和交换方法

1 根管锉

在传递和交换根管锉时，可以将根管锉插在海棉块或清洁台上，也可使用棉花或纱布包裹根管锉尖锐的工作端，将根管锉柄朝向医师进行传递（图2-2-11）。助手应先标记工作长度，然后将根管锉插入清洁的海绵块，传递给医师，并把即将使用的根管锉补充到清洁的海绵块上。当医师需要更换根管锉时，助手需要先回收使用过的根管锉，再传递新锉（图2-2-12）。

2 交换口镜

为保证医师使用显微口镜时视野清晰，助手可以在不影响医师操作的情况下，用干净口镜替换污染口镜，助手传递口镜时需要根据治疗牙位调整镜面方向（图2-2-13）。

3 根管冲洗器

助手在传递冲洗器时，应检查冲洗针头是否拧紧，并试冲洗检查针头是否通畅，避免冲洗液外漏或造成针刺伤。助手传递冲洗器时，需要交换医师手中的机用镍钛器械或K锉（图2-2-14），并及时使用吸唾器。

4 牙髓镊

当使用牙髓镊传递物品时，应锁紧镊子以防物品掉落，助手持镊子前端或末端传递镊子（图2-2-15）。

5 卡局式注射器

在传递麻药时，应注意医师手指握持的位置，确保传递动作准确无误。注射器可视窗需面向医师，以便医师观察回吸是否有血、注射剂量等。待医师拿稳器械后，助手一手固定注射器，一手脱针帽。在麻药注射完成后，医师应单手将针头套回针帽再传递给助手，或者直接将使用过的注射器放入器械盘回收（图2-2-16）。

6 刀柄

助手应手持器械的中部，刀刃背向手心，将握持部位递与医师；在回收器械时，医师应握持器械中部，将握持部递给助手（图2-2-17）。

7 双工作端器械

当传递双工作端器械（如树脂充填器、垂直加压器、显微根尖手术器械等）时，需要准确分析将要使用的工作端，助手手持非工作端，将器械传递给医师。

（六）保持术野清晰、术区清洁

当医师操作时，助手应密切关注术区，对于配有助手镜的牙科显微镜，可通过助手镜同步观察术区。及时使用Stropko微冲洗器清洁口镜并且清理碎屑，以保持术区清洁。助手双手分别握持Stropko微冲洗器和吸唾器，在不遮挡医师视野的情况下，通过Stropko微冲洗器水气冲洗配合吸唾器吸引，将术区清洁干净（图2-2-18）。

（七）治疗过程中器械和材料的准备

在操作过程中，助手还应当根据具体的治疗进度准备器械和材料，比如K锉预弯、标记工作长度等。

六 注意事项

1.器械在传递和交换时，应确保无碰撞、无污染。

2.在传递器械时，应注意操作牙位及器械的方向，以便医师接过器械后无须调整工作端角度或握持位置，直接可以使用。

3.显微镜在调节时，物镜与术区应保持恰当的工作距离，避免器械传递和交换时因空间不足而碰撞物镜。

4.助手应注意观察患者的反应，若发现异常，及时向医师报告并协助处理。

七 实习评分

评定对显微牙髓治疗中常用的器械传递和交换方法的掌握情况。 esknvU96nsSolsJIgAAeiNf3sT6i7Cq5KMLNt0DE5GsaHIUTv7nw3jnSbtCB5cY5