优质护理服务是指以患者为中心,强化基础护理,全面落实护理责任制,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平。2010年初,卫生部倡导在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动。浙大一院作为首批试点医院,积极响应卫生部号召,将肾病6B-9楼病区、肝胆胰外科6B-15楼2个病区作为优质护理模式试点病房。
起初,护理管理者们心怀担忧:如何具体开展“优质护理服务示范工程”?患者是否能接受?护士们是否会嫌脏、嫌累?支出增加后护士们的收入是否会减少?如何合理分配薪酬?
护理部主任冯志仙成立了资深护理专家委员会,对试点病房的实施方案、患者满意度需求、护士分层管理、护士绩效考核等核心问题进行了广泛深入的调研,组织全院护士开展以“服务金点子”为主题的头脑风暴,内容涉及环境整改、尊重患者、提高患者自我护理能力、提供可及性和延伸性服务等方面,力求解决患者的实际需求。在院级领导的大力支持下,各职能部门积极配合,试点病房的建设从提高护理质量、优化医院服务、加强内部管理(制度完善、病房管理)、促进医患和谐作为切入点快速有序地推进。
全院护士接受人文关爱和护理伦理的专项培训,提升护士职业素养,统一建立“以患者为中心”的护理服务理念和服务准则。随着护理人员人数的增加、整体护理质量的稳步提升,医院持续推行优质护理服务,截至2011年底,优质护理服务覆盖率达100%。
每个病房积极争创优质示范病区,为住院患者创建家居式护理。护士们自发增设了各种便民设施,为患者及其家属排忧解难。护理团队学习6S管理知识,即整理(seiri)、整顿(seiton)、清扫(seiso)、清洁(seiketsu)、素养(shitsuke)、安全(safety),保持病房环境整洁、有序、温馨。各种贴心小举措不胜枚举:监护室为改善与机械通气患者交流的有效性,设计制作了图示沟通卡,方便护士为患者提供及时服务。一系列举措,令患者倍感温暖,进一步拉近了护患之间的距离。
温馨、明亮的病区走廊
监护室制作的非语言沟通小卡片
基础护理是观察病情的有效途径,可以满足患者多层次需要;也是护患沟通的桥梁,是护理服务精神的最直接体现。各病房将基础护理内容上墙公示,在基础护理执行单上设置了洗头、洗脸、床上浴、口腔护理、足部护理等基础项目的执行频次、实施时间、质量要求。护士的一系列主动服务极大地满足了住院期间生活不能自理患者的护理需求,随之而来的是基础护理的落实率和合格率不断升高。
根据按需调动的原则,合理调配人力资源,建立机动护士库和应急救护小组,满足临床护理工作需要。深化责任制整体护理模式,实施组内责任制。责任护士负责所分管患者住院期间的全部护理内容,协助医师实施诊疗计划,密切观察患者病情,做精专科护理,夯实基础护理,着眼精细化护理,落实随访管理,开展延伸服务,全面履行护理职责,确保患者安全。
护士给患者进行门诊随访
建立并完善护士分层管理指标体系,不同层级的护士负责不同病情、不同护理难度的患者,护理组长或高级责任护士负责危重患者和高难度护理技术操作,指导、把关初级责任护士的护理质量,体现能级对应、能岗匹配,保证护理质量和患者安全。同时,依据各病区患者收治情况及患者病情特点实施弹性排班,积极探索多元化弹性排班模式,试行8am-8pm班、8am-6pm班、10am-6pm班等多种排班模式,实施双人夜班制,以保障患者安全。
倡导各病房护士在夯实基础护理的同时,重点强化专科护理。根据专科特点,各科护士长在护理教育中心的指导下对科内各层级护士有侧重地进行培训和学习,提高护士临床护理能力,注重疑难、危重患者的临床护理实践和病例分析,规范技能操作,制定专科分级护理细则,创新专科护理手段。为提高护士应急救护能力,有效处理各类突发事件,护理教育中心还将应急演练常态化,积极组织多项应急演练,将院内急救技术、重患者护理评估与监护技术等应急培训列入常规考核项目。
优质护理服务不局限在病房,一些特殊科室如急诊、门诊、手术室等科室也都纷纷响应、积极开展,不断提高护理品质。
急诊室护士为患者提供一站式服务。实行“虚拟挂号”,简化就诊流程;同时开发分诊系统,提高分诊效率。门诊优化就诊流程,专科门诊护士采取责任包干的方式,对随诊、随访的患者进行管理,确保工作落到实处。有效缩短了门诊患者就医时间,提高了患者满意度,增加了患者就诊率,得到了患者和医生的一致好评。手术室护士与医生一起落实手术患者的交接和手术安全核查,落实各种措施确保患者安全。
倡导全程健康教育模式,开展形式多样的健康教育。护理部遴选出服务意识强、业务能力好的护士作为健康咨询者增派到门诊,为患者开展针对性的健康教育,同时接受咨询,指导就医。一位听完讲座的肾病患者笑着说,“在浙一住院一点都不单调,就像进了学校”。在肾病病区,健康教育资料随手可得,宣教内容课程化,护士们每天为患者宣教肾病防治知识,每周为患者开展健康教育讲座,并根据患者的不同情况进行营养评估,制定个体化饮食处方,进行食谱调整。血透室为所有血透患者建立健康档案,血透前后随访,家访指导自我管理有难度的特殊患者……
健康教育知识上墙
食物换算实例宣教
在护士们的共同努力下,慢性肾病患者对疾病认知及自我管理的能力在逐步提高,部分患者因依从性差、饮食不配合等造成的疾病反复、并发症的发生率明显降低。
随着“2010年医疗质量万里行”“浙江省等级医院评审”活动的开展,护理部成立了课题小组,采用德菲尔法进行临床实证研究,从数据收集到专家测评不断深入,在示范病区护理人员分层使用体系构建、住院患者护理满意度测评指标体系、基础护理质量检查标准、优质护理服务示范工程考评细则、护士长绩效考核指标体系等多个课题研究上取得可喜成绩,制定优质护理服务质量多维度标准,为优质示范护理服务建立长效机制打下坚实的基础。
2012年,根据国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCI)要求和临床护理实证研究结果,护理部进一步优化各环节的护理服务标准和护理工作流程、规章制度和应急预案,实施细节管理和风险评估,特别强调患者安全目标的落实。针对患者安全目标进行有效的数据监测,持续改进服务质量,受全国数十个省市护理学会和护理中心的邀请,对各医院进行品管圈与持续质量改进的培训,在推动我国护理质量持续改进中起到引领作用。
王海苹护士在2010年浙江省医院质量管理论坛上进行汇报
护理部借助护理质控中心的平台,通过德菲尔法筛选出符合我国国情、具有科学理论基础的护理敏感性指标,建立了具有一定信度、效度和权重系数的三级护理质量评价体系,使过程管理和终末管理、横向管理和纵向管理、逐级管理和自我管理相结合,特别是对临床科室以“帮助的思路”代替批评和惩罚作为质量控制的手段后,各级护士的接受程度和自控能力均有了极大地提升。
护理部重视结构、过程、结果的质量管理理念,倡导结构、过程与结果并重,从系统层面完善结构,重视整个护理过程的评价和对结局的测量,护理管理方法的转变进一步促进了浙大一院护理管理日趋科学化。建立健全护理质量由护理部、科护士长、病区护士长三级管理体系,落实基础护理、专科护理、危重症护理、病历书写、药物管理、消毒隔离、抢救仪器设备管理、护理操作考核八大方面的护理质量标准、评价指标、评价方法。根据JCI要求以及等级医院评审标准,护理部分别于2012年、2019年对护理质量标准重新进行了梳理,并植入信息系统。内容涵盖患者安全、护理服务、护理管理、护理技术和护理安全等方面,强调环节质量控制,突出“以患者为中心”的质量管理原则。
2008年起,逐步成立了专项质控小组,静脉输液质量、压疮管理、跌倒管理、糖尿病管理、肠内营养管理、导管管理、疼痛管理、基础护理、药物管理、护理书写等10余个专项小组,各小组核心成员由护士长及临床骨干护士组成,各科都设有1名专项质控员,各小组分别制定了工作职责,核心小组成员在专项领域知识对全院护士进行培训及对各科质控员开展工作坊进行实操培训,并对临床进行质控检查和指导,帮助改进,科室质控员协助护士长做好专项质控工作,形成了纵向三级质控和横向的专项质控相结合的质控体系。全院夜间实行二线护理值班,保障夜间护理安全。静脉输液治疗小组组织编写了《静脉输液安全维护手册》,该手册在当时被浙江省各医院视为“指南”,还设计了外周留置针、CVC、PICC、PORT护理质量检查标准。导管小组制定了低、中、高危各种导管风险分级及导管标识,确保了导管的护理安全。肠内营养小组制定了《肠内营养——管饲指导手册》《肠内营养——并发症指导手册》。急诊监护室被评为“全国营养管理示范病区”。疼痛管理质控小组建立试点病房(妇科5-3病区),建立健全疼痛强度量化的评估和患者家属宣教制度,加强对PCA的管理,提高了使用PCA的安全性和有效性,编写了《疼痛知识及管理手册》,在电子护理病历中,增加了疼痛评估与记录的内容,将疼痛评估作为常规化护理工作。专项质控小组的开展为推动浙大一院专科护理的发展奠定了基础。
指导患者使用PCA
2009年,随着品管圈的引入,护理部号召全员参与学习品管圈,建立群众性的质量控制小组,护士通过参与质量控制工作,不断增强质量意识,自觉参与质量改进工作,不断提高护理服务质量。2010年,护理部在全院范围内营造出一种“人人参与质控、科科有改进项目”的氛围,推动了“科学质控”理念的根本性转变。护理部针对护理质控管理工作中存在的问题,结合实际,紧紧围绕“以患者为中心”的质量重点,对传统的管理模式进行了科学改进,护士长按照PDCA[P(plan)计划,D(do)执行,C(check)检查,A(act)处理]的理念对护理质量进行管理,推动护理质量管理从经验到科学的转变。
多年来,通过由护理部、科护士长、病区护士长和科室质控员组成的质量控制网络,并充分发挥三级质量控制管理的整体功能,通过护士长自查、科片抽查、护理部普查,形成了严密的“自我控制”“同级控制”“逐级控制”质量控制网络,对存在问题进行持续改进,使护理质量管理进一步迈向科学化、标准化、规范化。
浙大一院是我国最早开展信息化建设的医疗单位之一,于2008年荣获全国第一批“卫生部数字化试点示范医院”称号。在2013年浙大一院顺利通过JCI评审时,美国专家称赞:“浙大一院是一家智慧型医院”。
信息化为护理工作带来了革命性变化,这不仅体现在设备的更新上,更体现在工作流程与观念的变化上。优质护理服务要求护士要贴近患者,在这一点上,信息化的优势突显出来。首先,通过移动护理工作站,让护士在患者身边即可完成系统评估、护理记录、健康教育、检查结果查询等工作,提高了服务的即时性,降低了信息的衰减性,也有效缩短了护士往返于病房与护士站的时间,真正做到“把时间还给护士,把护士还给患者”。各种软件已成为护士为患者服务的得力助手。例如,更为便捷的信息查询系统,危急值的同步提醒功能,英国早期预警评分(National Early Warning Score, NEWS)的早期预警,医嘱系统自带药典查询功能,电子护理病历中长程生命体征曲线的查询功能,掌上电脑(personal digital assistant, PDA)上设置皮试执行后提醒功能等。
2010年,护理团队运用科学的研究方法,研发了具有分析、诊断、管理功能的智能化护理管理系统。智能化护理管理系统以系统观为指导,以科研实证为基础,结合现代护理管理理论与临床护理管理工作进行设计,量化各项标准、指标,嵌入现代管理工具,形成一套完整的护理管理信息化体系,为进一步提升护理质量提供了良好的平台。该智能化护理管理系统已被25个省份的150余家医院参考、应用。临床护理在信息化的助力下,病区持续质量改进有了抓手,护理管理精细化得到了实现。
另外,挂靠在浙大一院的浙江省护理质控中心于2009年开始构建了浙江省不良事件上报系统,并于2016年构建了浙江省护理质控数据平台,该平台的构建为浙江省内各家医院的护理质量敏感性指标提供数据分析帮助,为实现有效的护理质量管理、持续质量改进提供了工具和方法。推动了浙江省护理质量向纵深、同质化方向发展。目前,全省有380家医院自愿加入该平台系统,并通过全国学术平台授课和论文发表等形式在全国范围内推广。可以说,应用信息化进行护理管理,使管理不再是空谈,而是用数据说话,也使精细化管理成为可能。
不仅如此,护理团队应用信息化工具,还对标本、给药、无菌物品进行全流程追溯。例如“消毒供应中心质量追踪信息系统”,能让一个穿刺包从清洗、打包、消毒、上架、发放到应用到某位患者身上都可以进行质量追溯,进一步保障了患者的安全;“智能化急诊分诊信息系统”根据分诊护士的点选式录入,系统自动给予分诊类别判断,实现了分诊过程规范化、分诊质量同质化、分诊结果标准化,分诊时间缩短了50%。分诊系统还设置了高危胸痛识别和卒中筛查等条目,帮助预检分诊护士100%识别心肌梗死、脑卒中等疑似患者。
随着2020年浙大一院总部一期的启用,浙一护理信息化更是插上了腾飞的翅膀。浙大一院总部采用多种智能物流方式相结合,有轨道小车、智能导航小车(automated guided vehicle, AGV)等,实现了室内、外全覆盖和物流全智能;除此之外,责任护士佩戴的智能手表,责任护士无论在哪个角落都能实时接收到患者的呼叫信息,不再依赖走廊里的呼叫显示器,还患者一个安静的病房环境;在护士站配备专用平板电脑,公共区域照明、空调的开关均可在平板电脑上进行智能控制。
护理部从调整病房护士组织框架结构入手,确定各级护士准入条件、工作职责和培训方案,改进绩效考核,全面调动护士的积极性,发挥各级护士优势。2011年3月,护理部进一步优化岗位管理、规章制度和护理技术规范。
根据护士分层管理指标体系和各科工作特点,修订护士岗位职责,制定细化可行的护士考核评价表。考核方法采用定性考核与定量考核相结合、平时考核与年度考核相结合的方式,并充分考虑岗位风险、工作量、技术难度等因素,以“自评-部门评价-医院综合评价”三级考评的方式进行,分为优秀、称职、基本称职、不称职四个等级,每个条目设立相应分值,具有可参照的岗位要求和工作标准,使考核结果客观、公正,将护士的身份管理转变为岗位管理。并实现考核结果与晋升、评优、绩效挂钩,体现多劳多得、优劳优酬。
护士长竞聘上岗和后备护理管理人才的遴选培养机制,使得全院护士各尽其能,增强职业自豪感,增加职业发展的机会。
随着护士分级管理的进一步深化,护士的主动服务意识已经形成。护士在提升自身业务素质的同时更加注重与患者及其家属的沟通,在操作中关注患者的舒适度与隐私保护,对病情变化等紧急情况及时做出反应,重视患者及其家属对护理和健康教育的参与度。
2011年,在中国医院协会进行的全国77家大型公立医院出院患者满意度随机抽样调查中,浙大一院名列前茅。住院患者对护理工作的综合满意度达98%以上。患者真真切切地感受到了护士“不是亲人胜亲人”的护理热情,患者送给护士的表扬信、锦旗及赞美的留言数不胜数,护士更是在全心护理患者的过程中感受到被患者信任和认可的职业价值。
在卫生部“质量万里行”和“优质护理服务飞行检查”中,浙大一院取得了优异的成绩。2011年,浙大一院荣获“全国优质护理服务考核先进单位”,护理部荣获国家“临床护理重点专科”。肝胆外科病区获得了“全国优质护理示范病房”,另有8个病区荣获“浙江省先进病房”,肾脏病中心荣获“全国青年文明号”,ICU、急诊科、呼吸内科荣获“省级青年文明号”。
优质护理服务开展以来,浙大一院每月定期向国家级及省级卫生管理部门上报优质护理服务工作开展情况,国家级及省级卫生管理部门领导也曾多次莅临浙大一院深入临床实地指导,走访患者和护士,并充分肯定了浙大一院开展优质护理服务取得的成效,同时也增强了浙大一院更进一步深化优质护理服务的信心和决心。
浙大一院接受来自全国100多家医院参观交流,成为卫生部医政司“优质护理服务现场会”和“万人培训项目”提供培训和接受现场交流的单位。进修护士来自全国20多个省份和浙江省内所有县市,护理分管院长和护理部主任多次应邀到全国各地进行优质护理服务工作汇报,护理部也多次派出优秀管理者和临床护士下沉至协作医院、托管医院、下级医院,推广浙大一院先进的优质护理服务经验,为全省乃至全国的护理发展作出了自己的贡献。
省外同行参观学习
2011年,卫生部马晓伟副部长视察优质护理病房