3.2.2　诊断

3.2.2.1　症状、体征

通常长时间无症状，因此很可能在就诊时已是中晚期。常见初始症状如下。

（1）喉咽部异物感、咽喉反流。

（2）咯血。

（3）吞咽疼痛或进行性吞咽困难。下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口时常出现进行性吞咽困难，合并颈段食管癌时更明显。

（4）声嘶、呼吸困难、喘鸣。肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙，或侵犯喉返神经时，均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。

（5）咳嗽或呛咳。因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。

（6）无痛性颈部肿块。约1/3的患者因颈部肿块作为首发症状就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。

（7）下咽癌晚期时，患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重出血。

3.2.2.2　检验

包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、术前四项、尿常规、粪便常规等。

3.2.2.3　检查

（1）直视检查

可曲式纤维光学内镜可初步评估肿瘤的范围。典型的镜下表现包括：梨状隐窝闭合或消失、黏膜溃疡、梨状隐窝唾液聚积、杓状软骨水肿，以及环杓关节和（或）真声带的固定。采用门诊纤维光学检查时，可能难以观察到侵犯咽后壁下咽肿瘤的完整范围。早期的梨状窝肿瘤可能非常微小，因此，行门诊纤维光学内镜检查时可配合改良的Valsalva动作（患者闭嘴鼓气），这样能扩张正常梨状窝黏膜，或许有助于检查。NBI内镜下可进一步评估肿瘤性质。在手术室行直接喉镜检查，能准确评估浅表肿瘤的范围和扩散程度。

（2）影像学检查

深部肿瘤扩散（会厌前间隙、声门旁间隙、喉骨架和颈部直接侵犯）的程度不能通过内镜检查进行评估，需要另行影像学检查。

1）对比增强CT：评估肿瘤的局部侵犯范围和病理性淋巴结受累情况。CT能准确识别明显的软骨侵犯，一般在单项检查中最适合为下咽癌分期，但可能无法识别微小浸润。

2）MRI能更好地显影软组织，与CT互补。MRI可区分咽部肌肉与下咽内壁内衬黏膜和淋巴组织，且对早期软骨侵犯的检测有更高的敏感性。此外，在评估颈部扩散的颈动脉受累或有包膜外侵犯的淋巴结受累时，MRI更为合适。

3）PET-CT：帮助评估原发灶，识别隐匿性淋巴结受累，检测出常规影像学检查漏诊的远处转移或同时性原发肿瘤。虽然推荐对Ⅲ/Ⅳ期下咽癌使用PET-CT，但更早期的患者也常用该法完成分期。

4）PET-MRI：同样可以评估原发病灶、分期、判断预后。

（3）病理检查

确诊肿瘤。一旦发现喉咽的病变，应及时活检。

（4）食管胃十二指肠镜检查

下咽癌有较高的食管累及或食管癌第二原发。该检查有助于下咽癌患者同时性第二原发肿瘤的发现。

3.2.2.4　病理诊断

95%以上的下咽癌为鳞状细胞癌，其他比较少见的组织类型包括基底样鳞状细胞癌、梭形细胞癌和小涎腺癌。

下咽癌的组织病理学分类参照2017版WHO下咽、喉、气管及咽周间隙肿瘤分类（见表3-2-1）。

3.2.2.5　分期

下咽癌TNM临床分期及病理分期见表3-2-2~表3-2-3。