3.1.3　治疗

3.1.3.1　治疗原则

根据病理类型和疾病的分期选择不同的治疗策略，需兼顾潜在的原发灶。

3.1.3.2　基于病理类型的治疗选择

（1）鳞癌

1）手术治疗

颈部淋巴结清扫术是治疗头颈部鳞癌淋巴结转移的重要方法。N1患者可选择区域颈部淋巴结清扫，N2~N3患者则需考虑全颈部淋巴结清扫。根据颈部淋巴结清扫术标本的病理学检查，对存在预后不良因素的患者，应追加术后放疗/同步放化疗。如证实肿瘤已发生远处转移，则不再考虑颈部手术治疗。

2）放化疗

对于肿瘤直径＞3cm、神经周围受侵或血管内瘤栓，或转移淋巴结累及2个以上分区，建议增加术后放疗；对于肿瘤数目＞3个、淋巴结包膜外侵犯者，建议增加术后同步放化疗。对侧颈淋巴结转移多呈隐匿状态，可根据原发肿瘤是否累及中线及术中、术后病理确定同侧淋巴结有无包膜外侵犯，最终确定对侧颈部手术及术后辅助治疗方案。

术后颈部放疗建议在手术后6周内进行，术后同步放化疗推荐同步顺铂单药方案。

3）监测与随访

在肿瘤初始治疗后，应对患者颈部状况进行系统性随访及临床评估。随访时间为第1年每1~3个月1次，第2年每2~6个月1次，第3—5年每4~8个月1次，以后每年1次。判断颈部复发主要依靠影像学评估，包括颈部超声检查、颈部增强CT和（或）MRI检查，以及PET/PET-CT、PET-MRI检查。

对于初始治疗采取放疗/同步放化疗的患者，由于放射治疗可造成颈部组织炎症、瘢痕及纤维化的形成，影响临床对颈部病灶的判断及可能实施的挽救性手术，故在颈部放疗/同步放化疗后4~8周应及时进行影像学评估；对于颈清扫术后患者，建议在术后6个月内及时进行影像学评估；对存在长期吸烟史、复发可疑症状及体征的患者，增加影像学检查的频次。无论初始颈部治疗采取何种治疗措施（颈清扫术或放化疗），外科手术都是头颈鳞癌治疗后颈部复发患者获得治愈机会的最佳选择，接受挽救性颈清扫患者的生存率远高于其他治疗方法。对于术后淋巴结复发的患者，可以根据患者和肿瘤的综合情况选择性采取挽救手术。因此，对于手术可切除的复发性颈淋巴结转移癌，应积极实施挽救性颈清扫术。但对于颈动脉侵犯严重、合并远处转移、颈全清扫术后的复发病例，多失去外科手术挽救的机会，仅能实施姑息性放疗或放化疗。

（2）分化程度低的癌

如果标本提示EB病毒阳性，可以首选放疗，原发灶放疗应包括鼻咽颅底；如果组织病理呈高危HPV病毒阳性，可以首选放疗，原发灶放疗应包括口咽部。如果考虑甲状腺来源可能，手术同时行甲状腺全切除。

（3）腺癌

淋巴结转移癌在上颈部时，行颈部淋巴结清扫时应包括同侧腮腺切除；转移癌在下颈部时，需考虑远处转移，对消化道进行检查，以鉴别原发灶。

3.1.3.3　诊疗流程图

原发灶不明的颈部淋巴结转移癌诊疗流程见图3-1-1。