唾液腺良性肿瘤采取外科手术。唾液腺恶性肿瘤无论分期如何,尽可能行外科手术切除,再根据肿瘤病理类型、分化程度及是否有病理风险因素来决定是否采取辅助治疗。对无法切除的肿瘤,采取根治性放疗或同步全身治疗+放疗。对远处转移者,采取全身治疗。
(1)手术治疗原则
完整切除肿瘤,肿瘤位于颌下腺、舌下腺的,连同腺体一同切除;而肿瘤位于腮腺的,尽量保留面神经;对发生淋巴结转移的病例,需行淋巴结清扫术;对T3-T4级或者高度恶性的腮腺、颌下腺、舌下腺恶性肿瘤,即使淋巴结阴性,也可以行预防性淋巴结清扫术。术后根据是否存在高危因素追加辅助治疗。
(2)术后辅助治疗
有以下高危因素患者建议术后放疗:低度恶性腮腺癌,术中出现囊性渗漏或神经周围侵犯;腺样囊性癌或中低分化肿瘤以及有不良预后因素;颈部淋巴结转移;切缘阳性或不全切除;复发后再次手术后。
辅助放疗具体方案:建议采用适形调强放疗技术,肿瘤区(GTV)、瘤床和高危淋巴结引流区(CTV1)、低危淋巴结引流区(CTV2)受照剂量分别为66~70Gy、60Gy、50Gy,6~7周完成。中低分化肿瘤、切缘阳性或不全切除、淋巴结包膜外侵等不良预后因素可考虑加同步化疗,建议采用单药铂类(卡铂/顺铂),3周或单周方案。
(3)根治性放疗/同步放化疗
涎腺肿瘤对放疗敏感性较差,放疗达到根治效果的可能性较小,手术是首选的根治性治疗手段;拒绝手术或有手术禁忌,或无法切除的肿瘤,采取根治性放疗或同步全身治疗+放疗。放疗建议采用适形调强放疗技术,肿瘤区(GTV)、瘤床和高危淋巴结引流区(CTV1)、低危淋巴结引流区(CTV2)受照剂量分别为66~70Gy、60Gy、50Gy,6~7周完成。中低分化肿瘤、淋巴结包膜外侵等不良预后因素可加同步化疗,建议采用单药铂类(卡铂/顺铂),3周或单周方案。
(4)复发或残留性疾病
可切除者采取挽救性手术及辅助治疗;不可手术者采取放疗或同步全身治疗+放疗;已接受过放疗者需间隔1年以上,详细评估危机器官如脑干、视神经、视交叉、颈髓等首程受照剂量后决定再程放疗的范围和剂量。
(5)(晚期疾病)远处转移病灶
可以采取全身治疗,以缓解晚期疾病。根据患者情况采取全身治疗、支持治疗等。有限的转移灶可手术切除,生长缓慢的病例可采取等待观察、最佳支持治疗等。
(6)全身治疗方案
针对晚期涎腺恶性肿瘤,因其化疗敏感性差,无优先推荐化疗方案,可优先推荐相关临床试验。PS评分0~2分的患者,可选择系统性治疗。化疗方案包括:顺铂/长春瑞滨(vinorelbine)、顺铂/表柔比星(epirubicin)/环磷酰胺(cyclophosphamide)。部分患者可能可以受益于分子靶向药,用药前需行基因检测:雄激素受体阳性患者可选择亮丙瑞林(leuprorelin)、比卡鲁胺(bicalutamide)、比鲁卡胺(birucamide)或阿比特龙抗雄治疗;NTRK基因融合可选择恩曲替尼(entrectinib)、拉罗替尼(larotinib);HER2阳性可选择曲妥珠单抗(trastuzumab)+多西他赛、TDM-1、曲妥珠单抗/帕妥珠单抗(pertuzumab);腺样囊性癌可选择伦伐替尼(lenvatinib);其他抗血管靶向药包括阿昔替尼(acitinib)、索拉非尼、阿帕替尼,亦可作为2A类推荐,TMB-H患者可选择PD-1。
涎腺肿瘤治疗路线见图2-2-1。
图2-2-1 涎腺肿瘤治疗路线图