三、医疗需求侧的社会治理：全民医保的高质量发展

无论在哪个地方，医疗保障都是最重要的社会制度之一，是共同富裕追求的最重要社会学基础设施之一，其公共治理决定着这一制度的体制架构和运行境况。

从历史比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图1-2所展示的七种模式。右边的两种模式均基于百姓自愿参加原则并由民间组织提供医疗保障，保障提供者要么是民营保险机构（既包括商业性保险公司，也包括民办非营利性组织），要么是社群组织（包括各种互助社），属于民间医保的范畴。而左边的五种模式均有政府行动卷入，属于公共医保的范畴，其中仅“政府补贴的自愿保险”依然实施自愿参保，但政府以财政补贴的方式给予公共支持（public support），促使保费降低以提高医疗保险的吸引力；其他均具有强制性，即需要政府通过行政机制的运作加以实施。

如果坚持参保自愿性原则，医疗保险就会出现所谓“双向逆向选择”问题。参保者逆向选择，即参保人群有可能集中了很多健康状况不佳的民众，从而使保险的风险分摊压力增大；保险方也会逆向选择，即出现所谓的“撇奶油”（cream skimming）现象，设法吸引那些生病风险较低的人来参保，这些人仿佛蛋糕上的奶油部分，同时千方百计地把生病风险较高的人排除在外（Newhouse, 1984）。对逆向选择的描述很早就出现在医疗保险的教科书之中（Dickerson, 1959∶333; Denenberg, et al., 1964∶446），直到诺贝尔经济学奖得主约瑟夫·斯蒂格里茨（Joseph Stiglitz）揭示了信息不对称造成市场机制失灵的成因（Rothschild and Stiglitz, 1976）之后，医疗保险市场上逆向选择的奥秘才被揭开（Culter and Reber, 1998; Handel, 2013）。

对于自愿性医疗保险，哪怕是国家补贴的保费低廉的公共医疗保险，总会有些人想赌一把，不愿意参保。这样的情形在我国新农合试点初期曾屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而来年不愿意继续参保（方黎明、顾昕，2006）。就强制性参保的社会医疗保险而言，如果强制力度不够，那么就会在局部形成自愿参保的格局，同样会出现参保者逆向选择的现象（张欢，2006）。基于2009年和2011年中国家庭调查数据的一项分析显示，在全民医保初期发展阶段，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，都存在着参保者逆向选择，但这一现象随着政府补贴的提高和给付结构的改善，参保者感受到保费与所享服务之间的“性价比”有所提升而逐渐消失（谢予昭、顾昕，2019）。

这意味着，全民医疗保障不能单纯依赖自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，或者说政府主导并运用行政机制加以推进，乃是实现全民医保的一个必要条件。事实上，阿罗和阿克洛夫在其经典论文中很早就提出由政府出资建立强制性公共医疗保险的构想，以提高保险的覆盖率，从而消除逆向选择（Arrow, 1970; Akerlof, 1970）。从图1-2还可以看出，尽管动用了国家强制力（征税并使用税收），公立医疗救助仍只能覆盖低收入者，与医疗保障能否实现全民覆盖无关。政府要推动全民医保，在基本制度架构上，理论上只有三种选择：一是 强制储蓄制度 ，即政府强制所有人建立专门用于支付医药费用的个人账户，其使用权仅限于支付医疗费用或购买私营医疗保险；二是 公费医疗模式 ，即政府直接以国家一般税收（general revenue）为百姓支付大部分医疗费用，患者只支付很少一部分医药费；三是实行强制性医疗保险，也就是 社会医疗保险 ，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。

强制储蓄制度由于缺乏社会共济性，在实现风险分摊和推进社会公平这两方面都有很大的局限性，因此仅在极少数国家成为全民医疗保障体系的主干，如新加坡在其覆盖全民的公积金制度中含有医疗账户，并以此为基础形成一种公私合作伙伴的制度安排（Lim, 2005），在其他国家和地区只能作为全民医保的补充性制度安排。在世界上，凡是实现全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是社会医疗保险制。无论这两种制度的利弊得失如何，其共同点都在于政府行政力量均在其中扮演着举足轻重的角色。

在全民医保中，民营医疗保险的定位值得玩味。在很多国家，尤其是在发达国家，医疗保障（或医疗筹资）体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式 推进民间健康保险业的发展 ，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效，如降低筹资压力、增进参保者的选择权、有效约束医疗供方行为、提高医疗体系的整体效率等（Scott, 2001∶146）。民营健康保险的组织形式有两种，即民办非营利性医保组织和商业健康保险公司。

由于各国大的医疗体制环境不同，因此民营健康保险在整个医疗筹资体系中的定位也就不同，政府对于民营健康保险运作的干预方式不同，民营健康保险对于整个医疗体系绩效的影响也就不同。总体来说，公立医保体系划定了民营健康保险的空间，两者的关系模式有如下三种：（1）民营健康保险主导型（美国模式），公立医保覆盖面有限，因此民营健康保险成为主干；（2）社会医疗保险主导型（德国模式），社会医疗保险实现广覆盖，但是高收入者可以不参保，因此为民营健康保险留下市场空间；（3）全民公费医疗主导型（英国模式），公费医疗保证了全民医保，民营健康保险则为民众提供额外或者附加的选择。

以民营健康保险为主干建立医保体系的国家只有两个，即美国和瑞士。由于瑞士在20世纪末通过立法强制所有公民必须参保，只是把在哪一家医保机构参保的选择权留给民众，因而在进入21世纪之后不久实现了全民医保（参见第二章）。美国是发达国家中唯一至今没有实现全民医保的国家，其民营非营利性和商业性医疗保险覆盖了大约40%的民众，其公共医疗保险覆盖那些民营医保无法或不愿覆盖的民众以及特殊人群，如老年人、穷人、儿童、现役和退伍军人以及印第安人等。

总体来说，除了在美国和瑞士之外，民营健康保险在社会医疗保险国家有一定的发展空间，在全民公费医疗国家的发展空间较为狭窄。由于公立医疗保体系留下的空间不同，民营健康保险的运行有两个模式：一是合作伙伴型，即与公立医保结成合作伙伴关系；二是独立运作型，即在公立医疗保障体系之外独立运作。

在合作伙伴型的模式中，一般做法是公立医保机构负责筹资，而民营健康保险负责支付和基金管理。这一做法又被称为“医疗保险的第三方管理”，即把保险支付与基金管理视为一项专业性的服务，由民营健康保险公司通过竞争获取服务合约。或者，公立医疗保险也可以为其受保人就没有归类的医疗服务或医疗费用向私立医疗保险机构打包投保，这相当于再保险。例如，美国联邦政府和州政府出资为低收入者设立的医疗救助是一个公共福利项目，而负责行政管理的州政府常常为医疗救助受益人向管理型医疗组织再投保，而这类组织整合了医疗保险和医疗服务，能为受保人提供性价比较高的医疗服务，美国大约70%的医疗救助受益者成为管理型医疗的受保人（Rice, et al., 2013∶127）。

在独立运作型的模式中，民营健康保险独立筹资并且为参保者提供医保服务，具体而言又分为如下三种：（1）首要型，即公立医保体系不发达，民营健康保险成为其医保的唯一渠道；（2）并立型，即某些为公共医保体系所覆盖的民众为了享受更好的服务自愿选择加入民营健康保险，同时放弃公立医保；（3）补充型，即参保者已经为公共医保体系所覆盖，但其覆盖的服务有限，参保者为了支付其自付的部分选择民营健康保险作为补充（OECD, 2004）。

在某些国家如美国和瑞士，公共医保体系覆盖面有限，因此有相当一部分民众将民营健康保险作为其医保的主要选项，这属于首要型模式。在德国和荷兰，医疗保障体系是由社会医疗保险主导，但是政府允许高收入人群不参加公共医疗保险，转而参加民营健康保险，因此民营健康保险成为这部分少数人（大约9%的德国民众、31%的荷兰民众）的首要医保选择（Busse and Riesberg, 2004∶17）。

并立型模式主要出现在实行全民公费医疗或全民健康保险国家，例如英国、瑞典、澳大利亚等。在这些国家，所有居民自动享有公共医保，从理论上来说完全不需要民营健康保险。但是，由于国家的筹资（无论来自税收还是专项保险费）总是有限的，因此公费医疗或全民健康保险存在这样或那样的问题，要么是服务水平不高（例如排长队），要么是无法提供某些高水平的服务（例如舒适安静的病房）。在这样的情况下，总有一部分民众情愿自行购买民营健康保险，以获得更好的医疗与健康服务。值得注意的是，为了避免民营健康保险对公共医保体系的冲击，一些国家会全部或部分地禁止民营健康保险全盘复制公共医保的服务范围和内容，如加拿大全面禁止，而澳大利亚禁止民营健康保险覆盖公共医疗保障所覆盖的门诊服务，因此导致民营健康保险只能采取补充型的运行模式（Colombo and Tapay, 2003）。

补充型民营健康保险是比较广泛的一种运行模式。在很多国家，公共医疗保障体系覆盖所有民众，但设定一定的自付率，而民营健康保险主要覆盖自费的部分。因此，这些国家的大多数民众都参加民营健康保险。例如，法国社会医疗保险覆盖全民，但只支付70%的门诊费和35%的药费，因此民众大多参加补充型民营健康保险以覆盖自付部分，政府则对低收入者参加民营健康保险进行补助；因此，法国民营健康保险的人口覆盖率较高，2002年就已达到92%（Buchmueller and Couffinhal, 2004）。再如，加拿大实行全民健康保险，由各省设立公立机构加以管理，覆盖民众的基本医疗服务（不包括门诊药费），民营健康保险被禁止提供全民健保已经覆盖的服务，因此，有大约65%的加拿大民众参加各种各样的民营健康保险（Canadian Institute for Health Information, 2005）。几乎在所有国家，公共医疗保障体系会定义许多并不覆盖的健康服务。例如，视力矫正（眼镜）、牙医、整形、理疗、长期看护、康复保健、豪华住院服务、替代型保健（如中医、瑜伽）等。因此，很多民营健康保险提供所谓“补充性覆盖”。就这种模式而言，民营医疗保险必须依赖于与公立医疗保险的合作伙伴关系才能获得发展，否则其补充性功能会无所依归。

值得一提的是，很多国家和地区并不采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度为主，其他制度补充。中国也不例外，其中城镇职工医保是一种强制性的社会医疗保险，城镇居民医保和新农合以及后来城乡一体化实现之后的城乡居民医保是一种政府补贴的自愿性公共医疗保险。城乡医疗救助是一种公共救助（又称社会救助）制度，很多工作单位的工会还会组织一些互助性的医疗救济，另有一些慈善组织也在医疗救助中发挥着拾遗补缺的作用。医疗救助构成中国全民医保体系中的托底保障部分，其运作一方面需要行政力量运用行政机制发挥主导作用，另一方面也需要社会力量运用社群机制发挥辅助作用。其中，行政机制与社群机制之间的互补嵌合对于夯实全民医保体系中托底保障的基础是非常关键的。中国还有少部分人享受公费医疗，另有一些高收入人群成员投保民营健康保险。

医疗保障体系的运行有两个环节：一是筹资；二是支付。为了实现全民医保，政府必须在筹资环节发挥主导作用，运用财政支持和组织动员的手段，适时制定具有反应性的医保政策并予以实施。如果说行政机制在医保筹资上发挥基础性作用，那么市场机制将在医保支付上发挥决定性作用。医疗需求侧改革重点在于引入体现市场机制多样性的各种新医保支付方式（Preker, et al., 2007），而供给侧改革重点在于公立医院走向法人化（Preker and Harding, 2003）。医保支付改革的实质就在各自独立运作的医疗支付方与医疗供给方之间建立一种新的机制，即以市场机制运作为核心的公共契约制度，其核心在于医保方基于标尺竞争（yardstick competition）的原理重构医疗服务提供方的激励机制，使之围绕医疗服务品质的提升展开良性竞争。推动标尺竞争的契约，也就是多种新医保支付方式的设计和实施，是市场机制精致化的一种体现（详情参见第十五章）。

公共契约制度的核心是各种医保支付方式的确立和实施，这一过程首先需要医疗服务付费者和提供者展开谈判并订立医保支付契约或协议（Duran, et al., 2005）。我们设想一下没有任何医疗保障的情况，也就是在缺乏第三方购买的情况下，付费者是患者及其家庭，最多扩及其社会支持网络，而提供者则是医生或医疗机构。在信息不对称以及医疗服务供给不充分甚至垄断的情形下，医疗服务价格的主导者自然是医疗服务提供者。尽管医疗服务供方有可能在职业精神的约束下合理定价，而且出于“医者仁心”会为可辨识的低收入者提供价格低廉甚至免费的医疗服务，但单纯依赖于基于专业主义和道德主义的社群治理则难以确保医疗服务价格的合理性和公平性。

第三方购买格局形成之后，提供者在定价机制中的地位没有发生变化，但付费者的支付能力变得强大，而且还有可能代表众多参保者实施集团购买（俗称“团购”）和集团支付。由此，作为参保者的代理人，医保方在面向医疗服务提供者的时候又变成了委托人，即委托后者为参保者提供性价比高的医疗服务。无论民营还是公立，医保机构在任何预算期限都有支付预算限额的约束，因此自然也有设计更好的支付方式以实现委托代理关系良好治理的动力。相对来说，处于市场竞争之中的民营保险机构更有积极性优化医保支付方式，以提升自身运行的效率。公立医保固然可以采取一些简单粗暴的行政化措施，例如针对医疗机构实施“总额控制”，以确保其预算总额不被突破，但也有积极性采纳一些在私营部门行之有效的创新之举，而且由于公立医保的覆盖面相对较广，对于创新的扩散具有推波助澜甚至一锤定音之效。在这一点上，政府与市场可以协作互动，行政机制与市场机制有望互补嵌合。事实上，很多新医保支付方式均在民营医保机构和民营医疗机构发达的国家首先应用于民营部门，继而被公立医保所采纳，然后在国内外得到推广。

任何一种医保支付方式，无论新旧，其确立过程中若没有医界专业人士的参与是难以想象的。因为一方面其技术参数与临床实践密切相关，没有专业人士的参与，很难避免脱离现实的情况存在；另一方面医保支付方式是经由医保机构与医疗机构个体逐一谈判，还是与医疗专业共同体集体谈判而形成，是大有讲究的。医界参与的方式有个体性和集体性之分。医界专业人士个人受到民营或公立医保组织的邀请参与支付价格和方式的确立，是常见的事情，但这种缺乏社群机制运作的个体性参与不利于医界集体利益的凝聚、表达和协调，很容易使医保支付系统出现与大部分专业人士集体利益相悖的情形。医疗服务供方以集体谈判的方式参与医保支付方式的设计与实施，更有利于医界整体利益的维护，也更有利于新医保支付方式在医疗供给侧顺利地得到实施。在医保支付领域，社群治理机制的充分作用，主要体现在由医学学会、医师协会、医院管理协会等社会组织在医保支付方式游戏规则的确定上扮演积极的专业角色，尤其它们是基于数据分析和循证研究对相关技术参数的初始设定和动态调整。

医保支付方式的实施以及供方行为的监测必然涉及支付和监测软件系统的开发和维护。软件系统的开发和维护者必定是企业，但软件本身是医保机构与医疗机构谈判协商的结果，因此其开发并非仅基于其IT专业知识和技能的工程，还必定涉及医保机构、医疗机构和软件提供商的合作伙伴关系。如果公共医保在整个医疗保障体系中占据主导作用，那么创新医保支付就不再是民营医保组织市场竞争行为，而是医疗保障体系的制度建设和制度完善任务，需要政府实现职能转型和角色变革，从全能型政府转型为能促型政府，充分发挥组织引领、公共支持、授权赋能的元治理角色，促使医保机构、企业、医界社会组织、科研力量等多方主体构建社会治理共同体，并在网络搭建、制度建设和互动管理等方面发挥主导性功能（参见图1-3）。

值得注意的是，社会力量和社群机制在全民医保中的作用，还体现在医疗救助的制度化和多元化。医疗救助本身需要确保贫困人群获得医疗保险，并进一步帮助贫困人群以及低收入人群减轻重特大疾病医疗费用负担，防止其因病致贫返贫。因此，医疗救助的制度化和多元化至关重要。制度化在于公共医疗救助与社会医疗保险的衔接，而多元化在于民间医疗救助慈善组织与公共医疗救助和社会医疗保险的合作伙伴关系。这一领域是行政、市场和社群机制互补嵌合呈现效力的一大空间。

总之，社会治理是一个治国理念，适用于任何公共事务，自然也包括全民医保的建设、巩固与发展。 Vehx0Yj96GZFP/gzdtmon39jWoiNrAaFfmihnaIFKxzzf37sh6GH70rDFOYjB0G3