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每一个人都会面临疾病风险。疾病不仅会使人丧失工作能力、损失收入，而且治疗疾病常常开支不菲。蒙受疾病打击的不仅仅是穷人。在很多情况下，疾病会使一个原本殷实的家庭倾家荡产。所有人必须面对的医疗费用风险是否能得到有效的分散，患者及其家庭在其生病期间是否被迫需要自行筹措高额的医疗费用，取决于政府、市场和社会多方主体能否通过协作互动建立一个良好的医疗保障体系。一个健全的医疗保障体系乃是一种“社会性基础设施”，如道路、通信、公用事业等“实体性基础设施”一样，对于一个国家经济社会的协调发展是不可或缺的。
然而，究竟什么样的医疗体系是健全的或能满足上述要求的呢？令人遗憾的是，世界上有多种多样的医疗体系，没有任何一种完美无瑕，因此几乎所有地方的医疗体系都在进行改革。要分析医疗体系的改革，我们必须首先对医疗体系进行分类。影响医疗体系运行的因素林林总总，但最为重要者有二：筹资模式和服务递送的组织模式，又称医疗需求侧和供给侧。人类社会对于医疗服务的需求可以说是无时无处不有。然而，在不同的社会中，究竟谁来提供医疗筹资和医疗服务却有不同的做法。政府的角色是什么，市场的角色是什么，社会的角色又是什么？这些是我们对不同医疗体制进行比较并且探讨全球性医疗体制改革时所必须回答的问题。要回答上述问题，我们首先要对医疗服务的性质和特点加以界定。
就性质而言，把医疗服务视为“公共物品”的看法在中国一度十分流行。然而，这一看法是有问题的。公共物品具有消费非竞争性和非排除性的特征。这就是说，增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升，而排除任何人的消费则需付出巨大的成本。医疗服务，哪怕是某些公共卫生服务，显然不具有这两个特征，因此都应属于个人或私人物品。人们之所以把医疗服务视为“公共物品”，是在强调医疗服务的公共性或公益性，但并非只有公共物品才具有公共性，正外部性高的物品也具有公共性。医疗服务的正外部性体现在很多方面，其核心在于其对健康维护的功用，而健康对于社会经济各个领域的发展均具有显著影响（王曲、刘明权，2005∶3-9）。这类物品的提供不仅会直接影响当事人，而且还可以给某一群体甚至整个社会带来额外的好处，因此又被称为“集体物品”（Savas, 2000∶45）。政府、市场和社会协同大力增加正外部性高的物品的提供及其可及性，也具有公益性。医疗服务具有公益性的根源在于其具有很强的正外部性。
然而，个人与集体物品的划分并没有绝对科学、客观的标准。对于任何一种私人物品，人们都能够找出一定的理由，论证其具有一定程度的外部性，即使美容手术也如此。人们把医疗服务的提供视为社会公益事业，主要是出于人道主义的原则或基于需要的社会公正原则，即一个人道的社会应该提供一定的私人物品——诸如食品、住所、医疗和基本收入——给那些真正需要帮助的穷人（Savas, 2000∶56-61）。诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）的人类发展理论更是把健康视为人类基本自由的一个内在组成部分和人类发展的首要目标之一，从而凸显了“健康权利”的重要性（Sen, 1999）。对于健康权利的挖掘，也被视为健康非工具性的内在价值的挖掘（王曲、刘明权，2005∶2-3）。因此，在许多地方，医疗保健（或其一部分，即所谓“基本医疗保健”）的可获得性已被视为公民权利，医疗保健被视为公共服务。如何确保人人（无论其收入高低）均可获得医疗保健服务，也就是医疗服务可及的公平性，成为衡量医疗服务体系是否健全的一项重要指标。
除了外部性之外，医疗服务还具有另外一个重要的特性，那就是信息不确定和信息不对称问题。早在1963年，诺贝尔经济学奖得主肯尼思·阿罗（Kenneth Arrow）在经济学顶级学刊《美国经济评论》发表经典论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》（Arrow, 1963），从信息不确定性和不对称性的角度刻画了医疗服务的一些特征，从而奠定了卫生经济学的理论基础。一般而言，病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方（医疗专业人员）拥有足够的医学知识，不能对医疗服务的品质和价格做出判断。除常见病和多发病外，就许多医疗服务而言，病人几乎处在完全被动的一面。信息不对称的结果之一就是所谓的“供方诱导需求”（supplier-induceddemand, SID）的现象，即医生利用其信息优势，诱导病人过度使用医疗服务，从而牟取私利（Folland, et al., 1997∶205-213; McPake and Normand, 2008∶52-57）。如果听任这种现象主宰医疗服务市场，那么医疗服务价格的攀升就会失控，低收入人群难免望医兴叹，从而有损医疗服务可及性的公平性。问题是如何治理这一现象。在理论中或在现实世界中，既有行政机制如政府对医疗服务施加各种管制尤其是价格管制，也有市场机制如强化市场竞争并使用新的契约化手段推进医保支付改革，还有对社群机制的冀望如提升专业或职业伦理来约束医生的执业行为等。毫无疑问，这三种治理模式形成互补嵌合、相得益彰的格局，正是医疗体系社会治理需要完成的任务。
正因为医疗服务是一种私人物品，因此由市场来提供是一个正常的现象。反对医疗服务的市场提供不仅从常理推断来看是匪夷所思的，而且也会使医疗体系的社会治理丧失一个可以发挥作用的治理机制。事实上，市场提供自古以来一直是医疗服务递送的主导方式之一。但由此得出怀疑甚至否定市场机制在这一领域内运作的功效，是非常简单化的思维方式。市场制度精致化的安排，例如执照、证书、评级、持续性医患关系的建立等，可以有效地缓解这些问题（Folland, et al., 1997∶201）。退一步说，即使“供方诱导需求”导致医疗服务领域无法由营利性组织主宰，也不意味着市场机制的失效。实际上，无论采取何种组织形式，公立还是民营，营利还是非营利，医疗服务提供者毕竟还是要在一个医疗服务市场上展开竞争。经济学的研究进一步指出，在信息不对称困扰消费者的服务领域时，部分拥有充分信息的消费者发挥积极作用，会有助于问题的缓解。在医患之外引入第三方（医疗保险者）取代病人个体作为医疗服务的购买者，便是这一思路。无论第三方是公立机构还是民间机构，都比单个病人有实力聘请专业人员，来监督医生们滥用信息优势的行为。更进一步，第三方还有可能将市场机制的运作精致化，采用标尺竞争的方式推进医保支付改革，打破供方过度医疗的激励结构（参见第四章和第十五章）。
但是，事实的另一面是，医疗服务业由于信息不对称而存在严重的市场失灵，如果没有非市场化力量（即行政力量或社会力量）的介入，市场化的体制无法实现医疗服务可及性的公平性。为了克服医疗服务中的市场失灵问题，有关的非市场化努力必须在医疗服务需求侧和供给侧两个领域展开。
在医疗需求侧，最为关键的是建立一个覆盖所有人（universal coverage）的医疗保障体系，简称全民医保，把医疗费用筹集起来，以集体的方式购买医疗服务。如此一来，医疗服务市场上传统的医患双边关系，变成了百姓或患者、医疗服务提供者和医疗服务购买者即支付者的三角关系（参见图1-1）。只有形成第三方购买的体制，而不是让患者直接购买医药服务，才能建立公共契约模式为遏制供方诱导需求开辟制度空间。否则，在患者直接付费主导的体制下，过度医疗的问题无论如何也无法缓解。
图1-1 医疗服务三角关系
第三方购买者，要么是保险者，要么是国家。医疗保险或者说健康保险，可以由营利性（商业性）组织和非营利组织通过市场来提供，也可以由国家设立公立机构来主办。前者为民间医保，后者为公共医保。但是，无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿参保原则，无论是民间运作，还是政府操办，要想实现医疗保障的全民覆盖是极为困难的。换言之，让市场来主导医疗保险，难以实现医疗保障的覆盖公平性，总有一些人，而且一般是弱势群体成员，没有任何医疗保障。因此，在医疗保障体系的建设方面，政府必须扮演积极的角色，要么通过税收直接为医疗筹资，要么通过强制措施确保所有人参加医疗保险，并为弱势群体提供救助，使他们有可能免费获得医保。政府必须认识到医疗保障的最根本理据，前文已述，在于保险市场上普遍存在严重的信息不对称，参保方和保险方都会出现逆向选择。这意味着，医疗保障制度的完善，或者说全民医保的实现，不能依赖市场化运作的民间医保，而必须依赖国家的干预，国家运用其合法的强制性是医疗保障体系走向普遍覆盖的必要条件之一。
与此同时，当第三方购买者主要是政府主办的医保即公共医疗保险之后，那么医疗服务购买本质上变成了一种政府购买行为。当政府购买医疗服务主导了医疗供给侧并成为卫生经济学的一个重要研究课题（Chalkley and Malcomson, 2000）之后，这意味着市场机制而不是行政机制成为医疗行业内部主导性的治理机制。
除了扮演第三方购买者的角色，医疗保障制度的建立还有其他的功能。其首要的功能是分散风险，也就是让健康人和病人、健康时和生病时分担医疗费用的风险。医疗保障制度的另一个功能是实现医疗费用的负担公平。无论生病与否，所有人都承担一定的医疗费用，收入高的人群多承担一些，收入低的人群少承担一些，这样才能体现一个社会医疗卫生筹资的公平性。2000年，世界卫生组织发表报告公布了对191个成员国医疗卫生体制的绩效评价，正是因为中国在医疗卫生筹资的公平性这一指标上排名第188位，也就是成员国中的倒数第4位，从而极大地拖累了中国医疗卫生体制总体绩效的排名（WHO, 2000）。因此，衡量一个医疗体制是否健全，最为重要且直接的指标之一就是看其医疗保障是否实现了全民覆盖，即所谓的“全民医保”。