前言
探索医疗保险的治理变革

在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障体系（简称“全民医保”）已经建立起来。基本医疗保障由城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（简称“新农合”）组成，其建立是中国新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）的成就之一。全民医保的实现是经济社会协调发展的体现，而全民医保的高质量发展有赖于治理体系和治理能力的现代化。

经济社会协调发展的理念包含着丰富的内容，社会保护的完善是其中心内容之一。在国际上，“社会保护”（social protection）一词已经逐渐取代了“社会保障”（social security）一词，并作为各种防范社会风险举措的泛称（Ortiz, 2001∶41）。在中国，“社会保障”一词有广义和狭义之分；广义的“社会保障”就是一切保障民众、防范社会风险的措施，与“社会保护”同义，而狭义的“社会保障”指的是“社会保险”，即由人力资源和社会保障部主管的社会保险项目。当我们意指广义的社会保障之时，将使用“社会保护”一词，便于沟通。在经济生活日益市场化和全球化的时代，社会保护体系帮助民众防范与应对负面风险，从而推进财富创造的重要性日渐凸现。只有在完善市场运行规则的同时建立健全社会保护体系，市场经济体制才能真正构建起来，社会经济的高质量发展才能实现。

社会保护体系的发展离不开政府责任，尤其是政府在筹资上的积极责任。在整个20世纪，西方国家政府预算中所谓“社会支出”（social spending）或“社会政策开支”的比重始终在扩大，于是，在西方出现了一个看似矛盾却意涵深刻的现象，即全球性的福利国家收缩的确导致公共部门规模缩小，但各国用于民生的社会政策支出水平却没有降低（皮尔逊，2004）。更为重要的是，同以往人们将社会支出视为纯粹消费的观念有所不同，当代社会经济史学家已经证明，一个国家社会支出的多少，尤其是其占国内生产总值（GDP）的比重，对该国整体的经济发展都有极大的作用（Lindert, 2004）。社会支出的扩大不再是只花钱、无效果的社会消费，而是一种“社会投资”；社会政策支出所投资的领域，就是“社会性基础设施”（social infrastructure），其重要性不亚于实体性基础设施（physical infrastructure）的建设。由此，社会福利国家（the social welfare state）转型为社会投资国家（the social investment state）（吉登斯，2000）。

公共财政的转型，在社会保护尤其是医疗卫生这样的社会领域中发挥积极而有效的作用，对于中国市场经济的可持续性发展具有重大的意义。20世纪最伟大的经济史学家卡尔·波兰尼（Karl Polanyi）曾经指出，市场经济制度的构建是由两大截然相反的力量所推动的：一是市场力量的释放，二是社会保护体系的构建（Polanyi, 1965）。市场经济体系与社会保护体系的双向发展，正是西方发达国家社会经济可持续发展的秘密。自1978年以来，中国经历了翻天覆地的市场转型。1978年至2003年期间，中国市场转型的主轴是市场力量的释放，正是借助于此，中国经济取得了飞速的发展。但是，与此同时，无论城市还是农村，相当一部分民众陷入极大的不确定之中。进入新世纪之后，中国的市场转型进入一个新的历史时期。市场转型和经济增长不再单兵突进，社会发展开始受到了广泛的关注。经济社会协调发展的新理念，开始成为新历史时期指导中国发展的新原则，也成为中国政府施政的新方向。

高质量发展的全民医保是社会保护体系的重要支柱之一，也是迈向共同富裕的最重要社会性基础设施之一。医保体系的主要功能就在于有效分散百姓因医疗开支所带来的财务风险，尤其是减缓突发性高额医疗费用对家庭收入和财富的冲击。全民医保体系的建立、巩固和发展需要公共治理创新的加持，而公共治理创新之道在于践行社会治理理念，在医保筹资和给付两方面均通过社会治理共同体建设推动政府、市场、社会主体协作互动，促进行政、市场和社群机制互补嵌合。其中，政府扮演组织引领、公共支持、授权赋能的元治理角色，强化市场机制，激活社群机制，促进社会组织的参与和能力建设，是医保体系社会治理完善的关键。本书的特色之一为致力于发展一个全民医保的社会治理理论，从治理变革的视角建构医疗保障制度、组织和政策的分析框架，从而将全民医保体系的完善纳入国家治理体系和能力现代化的伟业之中。

医疗保障的制度主干分为三种，即全民公费医疗、全民健康保险和社会医疗保险。在大多数国家，医保体系发展大多从社会医疗保险起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系，其内在固有的缺陷是碎片化，既有欠公平，也有损效率。去碎片化的途径有两条：一是通过政府强化给付结构的管制，为所有参保者提供一个平等的基本医疗服务保障；二是推动社会医疗保险向全民健康保险或全民公费医疗的转型。全民健康保险或全民公费医疗在筹资上存在着微妙的制度差异，但同属单一付费者体系，更有利于给付公平。一些发达国家和转型国家走上了第一条道路，也有不少发达国家和发展中国家走上了第二条道路。但是，无论是原生的还是后来引入的，全民健康保险或全民公费医疗在发展中国家都由于政府投入不足和治理能力孱弱而无法满足民众对基本医疗服务保障的需求。

随着全民医保的推进，医保支付成为医保体系的核心环节。医保经办机构如何代表参保者的利益，集体购买好的医药服务，成为全民医保高质量发展的关键。在医保经办领域，打破垄断，促进“有管理的竞争”，是全球性医保改革的一大趋势。借鉴国际经验，中国医保经办体系可行的改革策略有三步：推进专业化；促进竞争化；走向法人化。最终，医保经办可以成为一种独立于政府行政部门的公共服务。

医保支付改革是全球性医疗保险改革的核心，对于中国新医改来说也具有战略意义。医保支付改革的实质是行政力量通过行政机制的引领作用，在医保支付者和医疗服务者之间建立市场机制，运用公共契约重构医疗服务供方的激励结构，以期提升效率，遏制供方诱导过度需求。由于医保支付方式呈现多样性和复杂性，市场机制与社群机制的嵌合对于制度细节的完善是不可或缺的。公共契约的制度化依赖于社群机制的运作，其中包括医学会、医师协会和医院管理协会等在内的医界社会组织为新医保支付方式的选择及其细节的游戏规则的制定提供专业性、技术性支撑，是医保支付改革成功推进的关键。唯有多方利益相关者协作互动，多种治理机制互补嵌合，政府在此过程中扮演元治理者的角色，即在制度建设、网络搭建、组织协调、共识凝聚等方面扮演市场和社会行动者无法扮演的角色，达成社会治理之境，才能推动医保支付改革砥砺前行。

中国全民医保的制度化经历了艰苦而漫长的渐进主义之路。自2015年起，在各级政府的主导下，城镇居民医保和新农合走上了城乡一体化之路；自2018年起，国家医疗保障局的建立标志着医疗保险的行政管理实现了组织统一。除了社会医疗保险的发展之外，医疗救助体系的建立和完善是一项伟大的民生兜底工程，确保贫困人群免费享有医疗保险，同时通过对其自付的“二次救助”降低医疗支出对其家庭资产的冲击。医疗救助体系是全民医保助力共同富裕的制度基石。同时，商业健康保险在全民医保体系中占有重要地位。可是，商业健康保险始终没有超越初期发展阶段，在卫生筹资中的作用不大，其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。商业健康保险大发展的关键，不在于保险技术的改进，而在于治理理念的变革，即商业健康保险与公共医疗保障建立互利互惠的公私合作伙伴关系。

全民医保的实现固然是一项伟大的成就，但由于其在组织和制度上存在着碎片化问题，中国医保体系呈现出制度失调和运转不良的状态。医保碎片化既有失公平，也有损效率。许多老大难问题，迟迟难以解决。其中，城镇职工医保还由于退休者免予缴费制度的路径依赖性而潜藏着老龄化的系统危机。应对碎片化的零碎性修补措施，既缺乏纵向的一致性，也缺乏横向的协调性，导致碎片化问题非但没有缓解，反而愈加深重。零零碎碎的制度微调已经无济于事。

在全民医保的制度化进程中，公共财政转型发挥了举足轻重的作用。在2003年之前，公共财政在卫生筹资领域的责任弱化，导致民众医药费用的负担大大加剧，产生了严重的社会不公现象。自2003年以来，这种局面开始逆转，中国卫生总费用中公共筹资比重大幅度提高，到新医改正式实施的前夕，该比重开始接近并将超过发展中国家的平均水平。公共财政转型在推动中国医疗卫生事业（包括医保）公共治理创新上的贡献良多。通过增加财政投入，医疗筹资的政府职能回归，其结果是中国卫生总费用中公共筹资占比已经接近一些发达国家的水平，使医疗保险体系得以实现全民覆盖。最后，医疗领域公共财政转型的方兴未艾之举，在于推动“补供方”或“投供方”的治理变革，即改变以往按编制拨款的行政化旧模式，代之以政府购买的市场化新方法。这些改革之举，不仅同国际公共管理的前沿变革相契合，而且对于中国国家治理体系的现代化也是重要的。

除了筹资之外，全民医保高质量发展的核心体现在医疗保障水平的提高。让医保体系负担医疗费用的大部分，这是百姓对全民医保高质量发展的殷切期盼。百姓的期盼往往表现为“全民免费医疗”的舆情，而“全民免费医疗”的国际经验、地方探索和精英提案都能成为舆情的引爆点。然而，在“全民免费医疗”的众声喧哗之中，对全民健康保险或全民公费医疗的国际经验和地方探索进行专业的制度分析，尤其是从筹资可持续性和支付激励相容性上加以技术性分析，方能为中国全民医保的高质量发展提供有益的借鉴。

医保支付改革是中国新医改的重中之重，早在2009年就被确立为新医改的国家战略。浙江省自2020年起，在全省范围推行基于疾病诊断相关分组（DRGs）的医保付费。通过践行社会治理理念，浙江省政府推动大学、公司、医院和医学会等多方主体建立合作伙伴关系网络，共同推进医保支付改革。引入市场机制，激活社群机制，改善行政机制，是浙江省成为医保支付改革国家战略“重要窗口”的重要经验。但全国大多数医保支付改革试点都存在着科学主义、精英主义和神秘主义的倾向，导致行政力量主宰着市场机制的运作，体现市场治理运作的供需双方谈判机制始终未能固化；而市场机制所嵌入的社群机制运作，即医学学会—医院协会在游戏规则制定和执行中的协会治理，依然缺位。

医保支付除了分散百姓医疗支出的财务风险之外，还有一个潜在的再分配功能，即缓解医疗支出不平等所带来的负向再分配效应，而医疗支出不平等是由健康不平等所引致的。健康不平等与收入有关，健康状况不佳的情形在低收入者当中更为集中。全民医保体系的再分配功能对共同富裕的追求具有重要意义。如果医保给付水平不高，医保报销尽管也能降低医疗支出的负向再分配效应，但幅度有限，全民医保的再分配功能则未尽其功。推动医保给付横向公平、提高医保保障水平和强化医疗救助力度，将有助于增强医保体系的公平性，改善全民医保的再分配效应，助力共同富裕。

中国全民医保高质量发展的方向是从社会医疗保险向全民健康保险转型，实现个人缴费水平统一、政府补贴水平统一、医保给付结构统一。在新医保体系中，所有国民均以居民身份参保，筹资来源于国民定额参保登记费和政府定额补贴；低收入者通过医疗救助制度免费参保。对所有国民来说，要做到参保缴费水平划一，给付结构一样，而给付水平随着经济发展水平的提高而稳步提高，并最终达到患者自付比例控制在20%以内的目标，以响应百姓对“全民免费医疗”的期盼。这一转型不仅能化解医保碎片化所引致的诸多棘手问题，极大地提升全民医保体系的运行效率，还能强化医保体系的再分配功能，提升全民医保体系的公平性。实现这一转型，不仅需要公共财政在全民医保高质量发展中发挥更积极的作用，而且还需要政府以及公共政策学界治理理念的转变，即重新思考国家、市场和社会的协作互动，着力探索行政、市场和社群机制的互补嵌合。

本书的完成离不开众多人士的大力支持。惠文为第十六章提供了数据分析，并参与了部分写作。全书各章的早期版本曾经在一些学术期刊发表，在此特别感谢这些期刊的责任编辑或主编，包括《中国社会科学》的冯小双、《社会保障评论》的仇雨临、《武汉科技大学学报（社会科学版）》的许斌、《学习与探索》的房宏琳、《社会科学研究》的何频、《学海》的毕素华、《东岳论丛》的韩小凤、《治理研究》的严国萍、《中国公共政策评论》的岳经纶、《中国卫生管理研究》的顾海、《保险研究》的孟慧新等。在纳入本书时，笔者对已刊论文中所涉及的数据进行了更新，内容也进行了增补。相当欣慰的是，已刊论文中所表达的观点，均未因数据更新和内容充实而有所更改。

本书展示的一些研究，尤其是有关“湛江模式”和“神木模式”的调研成果，是在中国经济体制改革研究会公共政策研究中心组织下完成的，余晖和雒亚龙的组织工作居首功，而调研报告均为笔者与余晖和朱恒鹏合作完成。关于浙江省DRGs体系建设的研究，离不开吕兵、平国刚、赵明、邱健、蒋斌峰的支持以及国新健康公司其他工程技术人员在数据分析上的支撑。其他研究与如下学友的支持密切相关，他们是郁建兴、何文炯、岳经纶、熊跃根、赵力涛、仇雨临、韩克庆、林闽钢、朱亚鹏、梁鸿、董朝晖、彭宅文、高梦滔、牛正乾、戴廉、关志强、刘翔、张苗、汪兆平、王世玲、范酉庆等。在此特致谢忱。 5xdbrFcdiimO0aCrJKFFDHRDzzclYIGYNPtrDYkjaZQkYrFRmF9GWN2izVHsH2No