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医保支付改革的成功推进必须依赖公共治理变革，这主要缘于医保支付方式具有多样性，导致医保支付改革具有高度专业性和技术性。针对不同类型的医疗保健服务（预防保健、门诊、急诊、住院、康复、专项检验与检查等）以及不同类型的供方（诊所或家庭医生、日间手术中心、医院、检验中心、疗养院等），医保支付方式具有多样性（Abbey, 2009∶13-48）。不同的支付（paying）方式或资金投入（funding）方式所造就的激励结构大有不同，对供方激励结构产生不同的微妙影响，从而对整个医疗体系的运行绩效产生深刻的影响。世界银行的专家对此给出了可资参考但不无可商榷性的总结（参见表5-1）。
表5-1 支付（投入）方式的激励结构对医疗体系运行的可能影响
注释：+为有正面影响；-为有负面影响；？为影响不确定；*为取决于预算规则是否有弹性，即软预算还是硬预算；**取决于工资水平与市场薪酬水平的比较。
资料来源：Langenbrunner，et al.，2009∶102（表格标题、措辞和内容有小幅调整，其中？和**这两个标识为笔者新增内容）。
在很多情况下，按类预算和工资并非医保支付的方式，而是组织内部的资金分配方式。在公共部门这一庞大的组织体系中，政府对公立组织的拨款大多采用这两种方式。无论是针对项目还是向组织拨款，按类预算都是最为常见的一种预算方式，即根据不同的支出类别一项一项列支预算，人员薪酬就是其中的一个预算类别，多采用定额工资制发放。作为医保支付方式，按类预算和工资常出现在公费医疗的医保体系之中，尤其是出现在社会主义国家的以全民公费医疗为特征的医疗体系之中（Kornai andEggleston, 2001∶157-160）。如果医疗保险以第三方购买者的身份出现，一般不大可能采用按类预算和工资制作为成为医保支付的手段，但工资制依然有可能成为供方自身内部薪酬管理的一种制度选择。
只要医保体系呈现去行政化的特征，最为常见的医保支付方式是按项目付费，即买方依据供方为参保者所提供的服务项目，基于成本核算进行付费。按日付费主要见于对某些需要长期住院治疗的服务（如康复医疗和保健等）所进行的付费，一般又可称之为“按床日付费”。
按病例付费（case-based payment）是基于病例进行付费，理论上既可用于门诊病例也可用于住院病例。按病例付费又可分为两小类，即病例不分组和病例有分组。病例不分组的按病例付费，费率对所有病例一刀切，这自然过于粗放，不利影响很多。因此，对病例进行分组自然是按病例付费的精细化操作（Langenbrunner, et al., 2009∶125-262）。由于分组的依据不同，分组方法多种多样，其中按疾病诊断相关组（DRGs）是最为常见的针对住院病例的分组方式，而按疾病诊断相关分组付费（DRG-based payment，以下简称DRG付费）现已成为世界各地盛行的一种医保支付方式（Kimberly, et al., 2008）。针对门诊服务，自20世纪90年代中期以来，则研发出与DRGs相类似的门诊病人分组（Ambulatory Patient Groups, APGs），成为门诊预付型医保支付系统（Outpatient Prospective Payment System, OPPS）的基础（Goldfield, et al., 2008）。在世纪之交，门诊病人分组更名为门诊付费分类（Ambulatory Payment Classifications, APCs）（Abbey, 2009∶31-36）。
总额预算的通俗说法就是“费用包干”，即在一定时期（一般为预算年度）将支付总额确定下来。在医疗领域，总额预算有两小类：一是针对每一家供方实施，即“单供方总额预算”；二是针对一组供方实施，即“多供方总额预算”，其中的一个亚类是“全供方总额预算”。在中国，针对统筹地区内所有定点医疗机构所实施的区域总额预算，就属于“全供方总额预算”。在实施多元付费者医保体系的国家，例如美国，一些规模较大的民营医保机构针对其签约的医疗机构实施总额预算，也属于“全供方总额预算”。
按人头付费是付费方根据供方所服务的参保者，按人头计算出一定时期（一般也是预算年度）的费用金额予以支付。人头费并不是整齐划一的，付费者常常根据不同登记参保者的个体特征（年龄、性别、慢性病诊断等）及其相伴的健康风险设定加权系数。这一操作被称为“风险调整”（Langenbrunner, et al., 2009∶27-123）。按人头付费可被视为总额预算的一种特定方式，即依据事先在供方那里登记的参保者人头计算支付总额，而一般的总额预算是根据供方医疗费用的历史数据测算支付总额，并不考虑其服务对象是谁。按人头付费与按病例付费容易相混，实际上，两者的区别明显：前者的付费单位是参保者人头，其中一部分参保者在特定时期内并未成为患者；后者的付费单位则是患者人次，而人次数不仅永远多于患者人头数，更多于参保者人头数。
按绩效付费实际上并不是一种独立的基础性支付方式，而是附属于其他支付方式（Cashin, et al., 2014）。无论是采用按类预算还是总额预算，都可附加上绩效预算的成分。在其他几种支付方式中，都可附加上绩效加权系数。
一般而言，按类预算、工资和按项目付费被视为传统的医保支付方式，而表5-1中所列的其他支付方式都是医保支付改革的选项。表5-1显示，在传统医保支付方式中，按类预算和工资在供方那里造就的激励结构，对整个医疗体系的绩效来说，并不具有严重的不利影响；只有按项目付费的不确定或负面后果较多。如果真是这样的话，医保支付改革就没有必要了，只需大力采用按类预算以及工资制或者对按项目付费进行精细化管理即可。在中国医改过程中曾经出现过的“收支两条线”主张（顾昕，2008b）及其试点（应亚珍等，2016），即医疗机构将所有收入上缴卫生行政部门，其所有支出由卫生行政部门实施自上而下的预算管理，置于国际视野，其实就是按类预算。人工智能监测技术在医保支付的应用，就属于按项目付费的精细化。
但在现实世界中，无论按类预算或工资制如何完善，无论按项目付费如何精细化或智能化，都不能取消医保支付改革的必要性，否则世界银行专家耗费极大精力撰写相关研究报告就没有意义了。中国医改中均对医疗预算和薪酬制度有所改革，也在医保费用稽核的精细化上大做文章，但这些努力都无法降低医保支付改革的紧迫性。国家医保局甫一成立就加速推进医保支付改革正是这一点的集中体现。
在现实运作中，包括按类预算、工资制和按项目付费在内的传统医保支付方式，均有很多弊端。按类预算的最大弊端在于医保支付方只能按照既有的格局编制预算，无法对医疗服务领域中层出不穷的变化（尤其是结构性变化）做出及时的反应，同时还会产生棘轮效应，导致供方因担心下一个预算年度缩减而完全没有精简预算的激励。棘轮效应广泛存在于计划经济之中，也存在于非计划经济体制下大型组织以及政商关系之中。这一现象自被专研计划经济的学者发现之后，经过数理建模分析（Freixas, et al., 1985），已经成为市场机制设计需要重点关注的一个问题。
工资制会带来“吃大锅饭”的负激励现象，不利于医疗服务效率的提升，对质量保障的影响其实也不确定，因为在工资制下，医务人员不仅干多干少薪酬都一样，而且只要不跌落质量底线，干得一般好还是干得非常好，薪酬水平也都是一样的。如果薪酬水平低于可参照的劳动力市场价格，那么医生的工作积极性就会受挫，随之而来的反应就是在正式薪酬体系之外努力寻求创收，例如，在苏东社会主义国家中医疗服务领域普遍存在的“小费”现象（Kornai and Eggleston, 2001∶164-175），在中国高水平公立医院中普遍存在的“医生走穴”现象（郭科、顾昕，2017）。对这样的激励效应，在事业单位体系有过就职经历的人都会深有体会。按项目付费的最显著弊端就是为供方诱导需求或过度医疗提供了正激励（Cutler and Zeckhauser, 2000）。
由此可见，表5-1中所示世界银行专家对工资制激励效应的判断多有不周全之处。例如，表5-1中的第二栏显示，工资制对供方的财务保障来说具有颇为夸张的正面效应，但在很多地方尤其是发展中国家和地区，实情并非如此。对于工资制的负激励效应，所有在公共部门有就职经历的人均有真切的体会。如表5-1中增添的注释指出，如果工资水平低于劳动力市场所能支付的水平，这将导致医疗质量下滑，服务效率下降，而行政管理的简单性也大打折扣。这正是发展中国家公共医疗机构普遍存在的问题，单纯通过按类预算以及工资制的行政化调整，无法解决这些问题。因此，在公共部门中引入市场机制，成为世界各地公共管理变革的大趋势之一，而在医疗领域，这一点主要体现为表5-1中所列各种新医保支付方式的使用。唯有如此，第三方购买者和供方之间才能建立一种契约化的新型市场关系。