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建立全新机制的核心，在于医保机构如何给医疗机构付费，这在国际学术界被称为“供方付费方式”（provider-payment modes）的问题（World Bank, 2010a）。
如果没有医保机构，老百姓看病治病的时候只能靠自费，国际文献中称之为“从口袋里掏出来的付账”（out-of-pocket payment）。在自愿自付模式下，医疗机构都会给患者出具一份医疗服务的账单，上面详细开列出所有的服务项目以及所使用的药品、耗材等，并且一项一项列出价格，然后患者在确认无误的情况下按账单付费。这种付费方式，在医疗政策领域被称为“按项目付费”（fee-for-service，FFS，有时也译为“按服务付费”）。但值得一提的是，在美国语境中，按项目付费只是按服务付费的一种特定形式。按项目付费的支付单位是单个医疗服务项目（itemized services），因此被称为“未捆绑式收费”（unbundled charge）；而美国的按服务付费，尽管也存在一些按单个项目一一付费的情况，但更普遍的情况是为一次治疗中的多个服务项目整体打包付费，被称为“捆绑式收费”（bundled charge or fee）或“一揽子定价”（package pricing）（Shi and Singh, 2012∶227）
按项目付费是一种基于成本的支付方式，具有后付制的特点，也就是在医疗服务结束之后付费者依据一个个服务项目按照成本向服务提供方支付费用，在学术上被视为一种“回溯性成本基准型报销或支付”（retrospective cost-based reimbursement or payment）。但相当一部分按服务收费，改用预付制方式，费用商定和支付发生在服务之前，并据此制定出固定收费目录（fixed-fee schedule）（Abbey, 2011）。如果医疗保障体系不发达，患者没有医保，自然也就没有能力与医疗服务供方讨价还价，只能采取后付制按项目付费。在医疗保障体系发展的早期，医保机构（无论公立还是私立）也都普遍采用这种方式向医疗服务供方支付费用。例如，美国面向老年人的公立医疗保险Medicare和面向穷人的医疗保险Medicaid（Cohen, et al., 2015），在建立之初的十余年间，都采用后付制按项目付费，后来才慢慢改用各种预付制（Shi and Singh, 2010∶149）。我国医疗保障发展的很长一段时期，即便是在全民医保体系已经形成的初期，按项目付费依然是医保机构与医疗机构结算费用的主要方式。
按项目付费在原理上比较简单，也容易被常人所理解，因为这一付费方式广泛存在于我们的日常生活之中，尤其是广泛存在于各种服务业。按项目付费所产生激励机制，显然是鼓励服务提供方增加服务量，并且在一定程度上激励医务人员使用最新的技术和产品。换言之，在按项目付费的支付方式下，医疗机构极有可能倾向于过度医疗、过度使用药物以及偏好使用价格昂贵的新技术、新材料、新药品等。当然，最后一类行为可能会产生双面的效果：一方面可以有效地鼓励医疗技术、器械和药品的创新；另一方面也会引致医药费用的不断攀升。而且，在很多情况下，创新并不一定带来性价比的提升，有些所谓的“创新”（例如药品改换包装）并非真正意义上的创新。总而言之，有很多研究者就此进行了大量经验性研究，最终发现，由于医疗服务市场中存在着严重的信息不对称性，按项目付费很容易导致“供方诱导过度消费”（provider-induced over-consumption）或“供方诱导需求”（supplier-induced demand, SID），从而推高医疗费用（Gerdtham and Jonsson, 2000）。
“供方诱导过度消费”也好，“供方诱导需求”也罢，这类现象在世界各国普遍存在。实际上，所有来自西方的卫生经济学教科书中都有专门的章节，分析这类现象产生的机理以及探索其治理之道（桑特勒、纽恩，2006∶372-375）。
如何解决这个问题呢？最为常见的思路诉诸两种机制：其一是自律与信任；其二是命令与控制。“自律与信任”建立在道德主义的基础之上，即相信只要在服务提供者当中强化道德自律，促使医生时时刻刻为患者的利益着想，那么医生与患者之间就能建立起相互信任的关系。这种机制本质上属于社群机制，这里的社群为医护人员的专业共同体，而专业共同体的治理体现为职业精神或专业主义对专业共同体成员的约束。在医务人员组成的专业共同体中，“希波克拉底誓言”是其行为的伦理约束。“命令与控制”建立在唯理主义的基础之上，即相信政府对千差万别的医疗服务都能制定出非常合理的标准，并且能够依据这些标准对医务人员的行为加以合理有效的控制。这是行政机制的体现。
这两种思路在中国人当中是非常流行的。但是，在现实中，这两种思路常常是无效的。无论政府如何绞尽脑汁在医疗服务提供者那里实施“治理整顿”，以强化医务人员的道德自律，也无论政府如何殚精竭虑对医疗服务行为进行控制，过度医疗的现象（例如滥用抗生素）依然是层出不穷。
众所周知，中国的医疗保障体系以社会医疗保险为主导，因此建立公共契约模式是必然的选择。建立这一模式之所以重要，道理很简单。“过度医疗”的存在，说明在医疗服务的买卖关系中购买者的利益受损了，这固然表明供方存在某些问题，但购买方难道不会想一些更好的办法吗？世界银行的一组专家在2005年出版了一部论文集《花钱的智慧：为穷人购买健康服务》，专门讨论医保机构如何“以聪明的方式花钱”，从而让医疗机构能为穷人也提供性价比高的医疗服务（Preker and Langenbrunner, 2005）。
这些“聪明的方式”，俗话讲，就是集团购买，简称“团购”。国际文献常常使用“战略性购买”（strategic purchasing）来表达这个意思（Honda, et al., 2016）。世界银行的另一组专家在2007年发表的一部论文集《公共目的、私性手段：卫生服务的战略性购买》，对世界各国所采用的各种新型战略性购买模式进行了深入的研究，认定只要把购买机制的细节设计妥当，完全有望达到以“私性的手段”达致“公共的目的”（Preker, et al., 2007）。换言之，只要市场机制运用得当，医疗服务的公益性也可以达成。
团购也好，战略性购买也罢，个体付费者显然无力为之。唯有医保机构才能汇集民众的医疗费用，才能拥有集团性购买力，才能采用新的付费方式，面向一个较大的人群，向各类医疗服务提供者进行战略性购买。倘若一个国家好不容易推动了全民医保，医保支付水平也提高了，但医保机构还是如同个体患者那样，对供方采取按项目付费的老办法，那么就会进一步推高医疗费用。用学术术语来说，第三方购买与按项目付费的组合方式，在医疗领域具有“内在通货膨胀效应”（inherently inflationary effect），因为患者和供方都没有控制成本的内在动力，因此都倾向于把成本风险转嫁给医保机构（McPake and Normand, 2008∶235）。
在这样的情况下，即便实现了全民医保，医保机构也只能是“被动的买单者”。如果医保机构能推动医保支付改革，运用专业化的手段，代表参保者的利益，以集团购买的方式为参保者购买合理的医药服务，那么医保机构的角色，就从“被动的买单者”转型为“主动的团购者”。这也符合医保机构自身的利益，毕竟，无论医保机构是公立的还是民营的，其医保支付的预算约束是硬的。在中国的医保体系，“以收定支”是医保基金运营的一项基本原则。为了防止医保支出“穿底”，即医保支出水平超过医保筹资水平，厉行医保支付改革，建立公共契约模式，是不二选择。