第四章
公共契约模式：医保支付改革中的市场激励机制

2009年4月6日《新医改方案》公布，“新医改”正式启动。次日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号，简称《新医改实施方案》）公布，确定了新医改第一阶段三年的政策实施重点，其中以建立健全基本医疗保障体系为核心实施全民医疗保险的战略是新医改的重点工作之一。

在新医改的第一个三年实施阶段之中，全民医疗保险的制度架构基本成形。到2012年底，中国基本医疗保障体系实现了全民覆盖。随着医保覆盖面的拓展，医保支付水平也有所提高，但是，医药费用的快速增长之势尚未得到控制。如果这样的情形持续下去，医保基金将会不堪重负，可持续性发展将遭遇严重挑战，最终将损害全民医保所带来的公益性。因此，中国新医改所面临的最为深刻的挑战之一，就是医疗保险机构如何对医疗机构施加有效的约束和控制，促使后者为参保者提供性价比高的医疗服务。

其中的关键，是建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制，从而建立一种全新的激励机制，使医疗机构唯有向参保者提供性价比高的医疗服务，才能实现自身的收入最大化。建立这种全新激励机制的核心，在于医保机构改变向医疗机构付账的方式，从而在医疗保险与医疗服务之间建立一种契约化购买机制。实际上，这是医疗体制改革全球性浪潮的核心环节（Cutler, 2002）。如果付费者一方主要是公立医疗保险，那么这种契约化购买机制主导医保和医疗体系的格局，被称为“公共契约模式”（参见第三章）。无论是全民公费医疗还是社会医疗保险，走向公共契约模式是共同的趋势，中国的新医改自然也不例外。

公共契约模式体现了一种精致化的市场机制。从2011年开始，中国医保改革的重点就开始转向这一新型市场机制的建立。其实，早在2009年，《新医改方案》就明确提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”（中共中央、国务院，2009∶18），由此确立了医保支付改革在中国医改中的战略地位。自此之后，中央政府有关部门几乎每年都发布文件，指导并敦促地方大力推进医保支付改革。各地也纷纷采取了一些试点措施（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心，2012；张朝阳，2016）。

2016年10月，中国政府颁布的《“健康中国2030”规划纲要》再次明确，“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制” 。2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，再次敦促全国各地全力推进医保支付改革，并就按病种付费、开展DRGs试点以及完善按人头付费、按床日付费等支付方式的具体改革事项给出指导意见。 2018年12月，新设的国家医疗保障局开始组织DRGs的国家级试点。 2019年6月，国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委员会和国家中医药局确立了30个国家级DRGs试点城市。 2020年10月，国家医疗保障局部署了按病种分值付费（DIP）的国家级试点工作。 2021年9月，国务院办公厅公布的《“十四五”全民医疗保障规划》中提出了“持续深化医保支付方式改革”的具体要求。

然而，由于医保支付改革所涉及的知识具有高度专业性，无论是在医疗领域，还是社会各界，很多人（既包括决策者也包括执行者，既包括医界专业人士也包括关注医改的社会人士）对新医改重心的这一转变，并没有清楚、足够的认识，以致建立新机制的努力进展十分缓慢。 RHmnJgog+WhSqjBsBDgapc6WA6yzAn5FEItI4Sar2SlU2OSnPt+4b3tsr8SNcaan