五、对中国的启示：三步走向“有管理的竞争”

从长远来看，走向“有管理的竞争”，同样是中国医疗保障体系改革的大方向。在此过程中，欧洲实行社会医疗保险制度国家的改革经验，很值得我们参考借鉴。但是，由于中国医疗保障体系的发展时间较短，因此在借鉴发达国家的改革经验时应该特别注意到我国的国情，有必要采取“三步走”改革战略。

第一步是推动专业化。中国的医疗保障体系同德国的社会医疗保险制度具有平行性。同德国改革前的情形相类似，中国的城乡医保机构是多元的，但具有垄断性。在很多地方，城乡医保经办机构分立，但在各自的管辖地域内独此一家。然而，与德国相比，中国医保经办机构的专业化水平较低，因此走向“有管理的竞争”，第一步应该是推进城乡医保经办人员的专业化。很显然，在专业化水平尚未提高的情形下，贸然采用德国的改革经验，首先推动医保经办机构的竞争以及民众参保的自由选择权，很有可能会导致竞争恶化。

在推进专业化的过程中，中国的医保经办机构在很长一段时期内依然具有垄断性。也就是说，在一定地域范围之内（地域范围依据统筹层次而定），依然是所谓“单一付费者体制”。在这样的体制下，借鉴英国和瑞典“内部市场制”的一些具体做法，具有高度的可行性，同时也是我国医保经办机构走向专业化的必经之路。首先，各地医保经办机构可以根据筹资水平、卫生费用统计以及以往多年的发病率，确定出普通门诊统筹基金的额度。其次，医保经办机构会同卫生部门以及医疗机构协会，通过谈判，确立普通门诊的人头费（以及不同类别人群的加权因子）。再次，所有参保者可以自由选择其门诊首诊机构（即“健康守门人”），而医保经办机构根据门诊机构吸引了多少参保者进行首诊注册，以按人头付费的方式支付普通门诊的费用。最后，对于非普通门诊型医疗服务，医保经办机构通过与医疗机构协会的谈判，确立多元付费方式的组合，向医疗机构支付参保者的大部分医药费用。

第二步是推动竞争化。随着专业化水平的提高，多元付费方式的组合将普遍取代目前盛行的按项目付费。在此基础上，可以推动参保者自由选择医保经办机构。医保统筹层次的提高是参保者自由选择医保经办机构的前提。在现行区县级统筹的制度下，医保基金风险分摊的池子本来就很小了，如果贸然推进参保者自由选择医保经办机构，风险分摊的池子就更小了，这不仅是危险的，而且也是不可能的。在医保统筹层次提高到市级甚至进一步提升到省一级之后，原来区县级的公立医保中心继续保留，民众（参保者）可以自由选择其中的一家来为自己服务。

第三步就是推动法人化。原来区县级的公立医保经办机构进一步转型成为独立的公共服务机构。在必要的情况下，可以引入商业医疗保险公司，同这些公立医保经办机构展开竞争，或者推进公立医保机构与商业健康保险的合作伙伴关系。 4iSIRloS7s4QZDgKrDyw/UkNi6cRgIg5+r5YFczhNsg38vMvRFLtnzqkugqRw47g