四、“有管理的竞争”在欧洲社会医疗保险国家的演变

与实行全民公费医疗的国家不同，在众多实施社会医疗保险的欧洲国家，医疗服务的购买者与提供者原本就是分开的，因此，“有管理的竞争”改革重点在于提高契约化过程中的竞争性。在荷兰和德国，医疗保险基金管理者，也就是所谓“疾病基金”（sickness funds），原来对医疗服务提供者的服务价格、质量并不热心监管，但现在情况发生了变化。在公共契约模式下，一些疾病基金通过多元付费方式的新组合，力图创造新的激励结构，促使医疗机构提供相对来说价廉物美的医疗服务。当然，这一过程是艰苦的，也是漫长的。一方面是改革前的体制，尽管荷兰和德国的医疗保险机构是多元的，但在其各自的管辖范围都具有一定的垄断性，因此这些保险机构缺乏竞争的积极性；另一方面医疗服务提供者也不愿意看到竞争的加剧。

这一点在德国表现得非常明显。实际上，长期以来，德国的准公立医疗保险机构，也就是“疾病基金”，尽管数量近300个，但在各自的“领地内”具有垄断性。有些疾病基金是依照地区设置的，有些是依照行业（由行业协会主导）设置的，有些是由大公司或者大的机构设置，有些是由工会设置。这种条块分割型的体制中，付费者是多元的，但缺乏竞争性，这是德国医疗政策专家们批评的对象，有些批评甚至称这种垄断性体制“在很多方面与中世纪的行会制度相类似”（Deutsche Bank Research, 2006∶23）。由于具有垄断性，这些准公立医疗保险机构对于探索多元的付费机制缺乏应有的积极性，而是长期采用按项目付费的方式向医疗机构支付医药费用，导致德国的参保者和医疗机构均缺乏费用控制意识，德国的医药费用的上涨幅度过快。毫无疑问，如果不改革，那么医药费用的快速上涨会导致社会医疗保险体系不可持续。

正是在这样的宏观经济背景下，德国的医疗保险体系不得不推进改革，走向“有管理的竞争”。1993年，德国出台了《卫生保健改革法案》，打破了医疗保险机构的垄断性，民众可以自由选择任何医疗保险机构参保，并且在一定期限内（18个月）可以更换保险机构；同时，医疗保险机构在住院服务中引入了基于DRGs的支付方式，在普通门诊中引入了按人头支付的支付方式。尽管这些改革在德国的医疗服务领域曾经引起过小的震荡，甚至轻微的抵制，但是经过医保机构和医疗机构多年的“博弈”，改革取得了一定的效果（Busse, 2001）。

进入21世纪之后，德国的医保改革一直没有停步。2006年底，德国朝野达成共识，推出了新的医保改革法案。所有人必须参加医疗保险，要么参加公立医疗保险，要么参加私立医疗保险。从2009年1月1日起，德国在联邦范围内新设统一的“医疗基金”（Gesundheitsfonds，英译the Health Fund），负责医保资金的配置。民众还是按照以前的方式参加医疗保险，即由雇主和雇员联合缴费；如果是个体户或待业者，那就单方缴费。但是与以往不同，所有的医保缴费，连同政府财政补贴，都流入这一新设立的联邦医疗基金。所有参保者自由选择一家医保机构为自己服务（即购买医药服务），联邦医疗基金根据各家医保机构吸引到多少参保者，把医保资金分配下去。对所有的公立医保机构，德国联邦政府设定了统一的法定医保费率，以及基本服务包（也就是支付范围和水平）。对于私立医保机构，联邦政府参照公立医保机构的标准也设立了“基本服务包”，并且强制私立医保机构不得拒绝任何投保者对基本医疗保险的申请（Busse and Blümel，2014：ⅹⅹⅴ，120）。

这个“医疗基金”，就是安霍恩理论中的“管理者”。正是有了“政府主导”，“有管理的竞争”理论在美国问世30多年之后，才在德国得到了真正的落实。实际上，这也是克林顿医改的德国翻版。

总而言之，在走向有管理的市场化的大潮中，实行社会医疗保险制的国家始终在推进渐进的改革，旨在完善社会保险制度。

首先， 政府监管和组织职能强化 。政府在社会医疗保险的运作上发挥监管和组织的作用。社会医疗保险的游戏规则，尤其是缴费水平、给付结构和水平、强制性参保的范围、保费资金的配置规则，均由政府制定并且严格实施。疾病基金依然是民办非营利性组织，但政府参与医保经办机构理事会的组成，并且在医保经办机构与医疗服务机构之间的谈判中扮演组织者的角色（Saltman, et al., 2004∶47-60）。换言之，政府在医保体系中发挥着元治理者的角色，促使行政机制与社群机制的互补嵌合。

其次， 参保费收集者 （collector） 与医保付费者 （payer） 分开 。用中国人熟悉的政策术语来说，就是医疗保险实行“收支两条线”。在德国，政府主办的“医疗基金”负责收集医保缴费，而民办的医保经办机构扮演实际付费者的角色。

再次， 医保经办机构之间的合理竞争 。医保收费者采取按人头付费的方式，并考虑到风险调整的因素（例如老年人的风险因子高），在医保付费者（即医保经办机构）当中进行资金配置（Rice and Smith, 2001）。如此一来，医保经办机构之间就会出现竞争，它们的服务越好，吸引的参保者越多，其获得的医保经费就越多。医保资金的配置通过市场竞争和行政组织形成了互补嵌合的格局。

又次， 医保经办机构与医药服务提供者建立谈判机制 。尽管在社会医疗保险制度下，政府一般通过法律或行政命令的方式对参保者的最低给付结构和水平予以规定，但是在具体的医疗保障服务提供中，医保经办机构（也就是“付费者”）需要同医药服务提供者就服务的内容和质量水平进行谈判。针对某些医药服务（一般是非医院服务），有时要展开集体谈判。当然，谈判的组织机制以及谈判的结果是多种多样的，但作为医保经办机构的“疾病基金”是社会组织，其谈判对象主要是供方的各种协会。谈判本身是市场机制的一种运作，但这一运作同社群机制发挥作用的协会治理形成了互补嵌合。

最后， 守门人制度的兴起 。守门人制度原本在全民公费医疗国家盛行，在社会医疗保险制的国家却不大流行。社会医疗保险国家都设立医保定点医疗机构制度，同医保经办机构签约的医疗机构就成为定点服务机构，参保者享有较为充分的选择权。为了控制参保者的道德损害，这些国家大多引入了各种自付机制，让参保者分摊一定的医药费用。参保者到非定点医疗机构寻求医药服务，医保的支付比会下降。荷兰是一个例外，其自付比很低，甚至很多医药服务基本上不存在自付，但是荷兰却较早引入了守门人制度。后来，社会医疗保险国家都逐渐引入了守门人制度。

伴随着守门人制度的建立，世界上绝大多数发达国家以及相当一部分发展中国家，其医疗供给侧出现了基本医疗服务（primary health care）和二级医疗服务（secondary health care）、三级医疗服务（tertiary health care）的制度化分工。基本医疗服务主要是普通门诊服务，是基本卫生保健的重要组成部分，而基本卫生保健提供者基本上是家庭医生；二级医疗服务是普通住院服务，三级医疗服务是非普通住院服务，例如长期医疗康复或特殊病种（如精神病）医治等，而这种制度化分工在我国是缺乏的（顾昕，2005b）。这种分工在我国被称为“分级诊疗”。尽管卫生行政部门自上而下的推动已经行之多年，各地也响应行政要求而推出了不少实施范围有限（例如选定某些慢性病按病种实施）的试点（廖晓诚，2019），但无论如何，分级诊疗难以制度化依然是我国医疗体制中一个重大的结构性问题。

总体来说，世界各国的医疗体制经过不断改革，出现了一些共同的发展趋势，我们可以用图3-1来展示。在改革之前，医疗服务主要呈现为一个双三角关系，即图中中间和左边的两个三角，医保机构同时扮演筹资者和付费者的角色，而政府同时对医疗服务和医保服务进行监管。通过改革，很多国家将医保筹资者与医保付费者分开，从而让医保付费走上专业化竞争之路。具体而言，在实行全民公费医疗体制的国家中，国家通过税收筹集医疗资金，但是设立专门的机构负责资金配置以及向医疗机构付费；在实行社会医疗保险制度的国家，原本筹资与付费职能一体化的医保机构一分为二，形成“有管理的竞争”格局。